Hallux Valgus

Une chirurgie récente en France :

Très récemment a été introduit en France la chirurgie per-cutanée. Cette technique, née aux USA, a été introduite en Europe par l’Espagne, puis la France. Elle consiste à réaliser des gestes chirurgicaux sur les parties molles, et des ostéotomies, mais la grande différence avec la chirurgie classique réside par le fait que les gestes sont réalisés à travers la peau, par des cicatrices minimes. On utilise pour les parties molles de très fins bistouris semblables à ceux de la chirurgie oculaire, et pour l’os des fraises motorisées, rotatives. On contrôle son geste pendant l’intervention par la radiographie télévisée. On ne peut implanter de matériel de fixation osseuse puisqu’on n’ouvre pas suffisamment la peau. C’est la raison pour laquelle les os sont tenus en place dans les suites par un pansement solide, puis éventuellement par des petites cales en silicone, le temps de la consolidation osseuse. Cette technique est de pratique difficile, elle nécessite un apprentissage supplémentaire auprès d’experts.
Elle semble moins agressive au patient en raison de la petite taille des cicatrices, par le fait quelle se fasse en chirurgie de journée, et que l’anesthésie soit souvent loco-régionale. Elle est néanmoins est tout autant dangereuse voire plus que la chirurgie ouverte, dans des mains non expertes.

Quels sont en pratique les gestes réalisables :

Hallux valgus :
On débute par un fraisage percutané de l’exostose, à la fraise motorisée sous contrôle par fluoroscopie. Puis on réalise une ostéotomie percutanée du col du 1° métatarsien( M1), en gardant une charnière externe, selon une direction précise, pour réduire le MT varus, et orienter correctement la surface articulaire de la tête de M1.On procède alors à la section percutanée de l’adducteur de l’hallux, avec libération externe de la MP1.Le temps suivant est l’ostéotomie de varisation percutanée de l’hallux, pour le réaxer. Le dernier temps est tout aussi important : le pansement maintient les ostéotomies en bonne position, cela est capital en raison de l’absence d’ostéosynthèse. A J8 le patient est alors revu, et le chirurgien confectionne sur mesure une orthèse en silicone, permettant la consolidation osseuse en bonne position, que le patient portera 3 semaines. L’appui complet est autorisé, sur toute la plante du pied, avec une chaussure à semelle rigide. Les deux dessins ci-dessous sont tirés dela evue RHUMATOS, N° 37, vol 5, avril 2008. A gauche les 2 section réalisées, à droite, la surface jaune représente l'exostose supprimée par fraisage, en rouge la réorientation correcte de la surface ariculaire du premier métatarsien.

Palette métatarsienne :
Les métatarsalgies se traitent par ostéotomie percutanée des cols, oblique, de façon à ce que le recul des têtes s’accompagne d’une élévation, et supprime les douleurs. Le syndrome du 2° rayon est le plus fréquent, en raison de l’enclavement anatomique de la base de M2 au niveau de l’articulation de Lisfranc. Il est recommandé actuellement d’associer à l’ostéotomie du col de M2 celles de M3 et M4, afin de respecter l’arche harmonieuse de décroissance de la palette. En cas contraire, on s’expose rapidement à un transfert de charge, et l’apparition rapide de douleurs sous les têtes de M3 et M4. Cette technique simplifie considérablement et les suites opératoires de la chirurgie à ciel ouvert représentée par l’ostéotomie classique de Weil. Comme toujours en chirurgie percutanée, le pansement post-opératoire est capital car il maintient les corrections en bonne position. La technique est en revanche contre-indiquée dans les luxations de la MP, ou seule l’ostéotomie de Weil est fiable. Il ne faut pas s’inquiéter sur les RX par la présence de cals osseux volumineux. Il ne s’agit pas de pseudarthrose, elles disparaissent en quelques mois.

Orteils en griffes/marteaux :
Cette chirurgie comporte plusieurs temps qui ne sont pas toujours associés selon l’indication : section de l’extenseur et capsulotomie dorsale, afin de réduire l’hyper extension de P1 (détente des éléments rétractés dans la concavité dorsale). On peut associer une ostéotomie plantaire de P1 pour compléter l’abaissement de la 1° phalange. Section en regard de P2 du fléchisseur superficiel, plus ou moins associée à une ostéotomie plantaire de P2, pour réduire le flessum de l’articulation interphalangienne (IPP). Cela permet d’éviter la résection arthroplastique classique de la tête de P2 à ciel ouvert, et de conserver ainsi l’intégrité articulaire. Le pansement est capital, abaissant la 1° phalange, et maintenant en extension l’IP

On récapitule les différents gestes :

D'autres indications sont possibles :

LE DIABETE :

Il peut s’agir d’un fraisage de l’exostose « oignon » d’un hallux valgus par voie per-cutanée en utilisant une fraise motorisée, sous contrôle radiologique au bloc opératoire.
On peut également à travers la peau supprimer les déformations d’un orteil en griffe en sectionnant des tendons et en réalisant des ostéotomies (section osseuse).

Il peut s'agir de fraiser sans risque une ossification (5°) orteil présentant un conflit avec la chaussure.

                                                              
L’avantage de ces techniques est considérable car elle présente beaucoup moins de risque pour le patient. En effet, on ne bloque pas la circulation sanguine par un garrot lors de l’intervention, on n’implante pas de matériel métallique, les cicatrices sont minimes : tout cela améliore la cicatrisation et diminue les risques d’infection. Cette chirurgie per-cutanée peut également s’appliquer aux fractures du diabétique, ici une fracture complexe de la cheville fixée par deux vis à travers la peau. Les cicatrices sont minimes.

OSSIFICATION de la CHEVILLE :

Une enthésopathie est une pathologie d'insertion d'un tendon sur son attache osseuse. Il s'agit ici d'une ossification douloureuse chez un patient sportif de haut niveau, sur l'attache calcanéene du tendon d'Achille.Cette ossification est détruite grâce à la technique de chirurgie percutanée.

EVACUATION DE DEPOTS D'ACIDE URIQUE :

Il sagit d'un patient présentant une goutte sévère, avec accumulation de dépôts d'acide urique blanchâtres et destruction articulaire progressive au niveau des pieds.

On évacue ces dépôts par fraisage percutané sans prendre de risque au niveau de la peau, qui se rétractera naturellement par la suite.

Quels sont les dangers :

Le 1° danger est la difficulté de réalisation de ces techniques, qui sont très séduisantes en apparence. En fait, la réalisation est dangereuse, car les outils utilisés sont agressifs, le contrôle visuel direct absent. I s’agit d’une gestuelle très difficile de celle réalisée en orthopédie classique, qu’il faut impérativement acquérir grâce au suivi de cours théoriques, et d’un enseignement sur cadavre. C’est la raison pour laquelle le GRECMIP organise depuis plusieurs années des formations de base et avancées. Le matériel est spécifique, et on ne doit pas essayer de l’emprunter à d’autres spécialités réalisant des fraisage osseux comme l’ORL, à cause des contraintes spécifiques .
Le 2° danger est l’analyse erronée de la demande du patient : il ne s’agit en rien de répondre à une demande purement esthétique, mais de rendre plus esthétique une demande légitime face à des douleurs et des difficultés au chaussage.
La prise en charge ambulatoire des patients, le caractère minime des cicatrices, l’anesthésie locale pratiquée ne doivent pas induire un comportement de « vente » de la part des chirurgiens, et faire oublier qu’il s’agit d’une véritable intervention aux séquelles potentielles lourdes.

Questions/réponses les plus fréquentes :
                                                              

Auteurs : C. Cazeau

Dernière modification : 16/03/2008
Date de création : 16/03/2008