Hallux Valgus

La cession de podologie des Entretiens de Bichat 2009 s'est tenue le 23 septembre 2009 à la porte Maillot, au palais de Congrès, dirigée par le Dr Cyrille Cazeau. La matinée était dédiée aux déformations du pied diabétique, pathologie fréquente et grave pouvant mener à l'amputation.

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Présenté à la Journée de Podologie des Entretiens de Bichat
(Samedi 19 septembre 2009, de 9 h à 12 h, Palais des Congrès, Porte maillot)
Directeur scientifique : Dr Cyrille Cazeau

(Dr C. Cazeau)

CHAPEAU :

2 millions de français souffrent du diabète, et 20% d’entre eux présentent des pathologies du pied. Celles–ci constituent un véritable problème économique et humain, menant au désastre que constituent les 8000 amputations annuelles. Le point de départ est souvent une simple ulcération, survenant sur une déformation du pied comme un orteil en griffe ou un hallux valgus, dans une chaussure non adaptée. Il semble utile dans ces conditions d’intervenir avant l’apparition de la neuropathie et l’artériopathie diabétique pour réduire les déformations. Nous proposons pour cela la chirurgie percutanée et mini-invasive.

Au départ une simple ulcération….

Le pied est le siège d’ennuis permanents pour le patient diabétique. Les soins quotidiens, le dépistage des pieds à risque, et l’éducation des patients sont des points fondamentaux pour prévenir les atteintes. L’atteinte neurologique et artérielle du diabétique, ainsi que le risque infectieux doivent rendre l’attention constante, autant sur le pied que sur la chaussure. Il peut s’agir de simples mycoses, en particulier des ongles, ou des espaces entre les orteils. Il peut s’agir également d’atteintes infectieuses beaucoup plus sévères se soldant par des plaies creusantes et chroniques : les maux perforants plantaires.

Peut mener à un désastre :

La présence fréquente d’une atteinte neurologique peut rendre la plaie indolore. Celle-ci ne cicatrise pas en raison de l’atteinte artérielle associée, pouvant mener à un désastre : on déplore ainsi près de 8000 amputations par an. L’ulcération initiale est liée avant tout à un conflit mécanique. En effet les déformations telles que les orteils en griffe ou en marteaux, l’hallux valgus, associés à la compression d’une chaussure mal adaptée vont conduire à cette ulcération.

Une attitude chirurgicale préventive et limitée :

Les déformations du pied diabétique créent des zones d’hyperpression menaçantes, qu’il est peut-être utile de réduire chirurgicalement avant l’apparition d’une neuropathie et d’une artériopathie sévères. En effet, à ce stade, les gestes chirurgicaux sont dangereux. Cette chirurgie préventive doit être raisonnable, s’attachant à ne supprimer que les zones d’hyper-appui, comme la saillie de la tête métatarsienne dans l’hallux valgus, ou le « crochet » d’un orteil en griffe. La planification des gestes à réaliser doit être moins ambitieuse que celle de la chirurgie classique qui cherche à corriger l’ensemble de l’architecture du pied.

       La technique classique est bonne.                Mais dangereuse chez le diabétique.

Une chirurgie percutanée et mini-invasive :
Depuis quelques années la chirurgie percutanée du pied est assez maîtrisée pour pouvoir proposer la plupart des corrections des déformations de l’avant-pied telle que l’hallux valgus. Cette technique, née aux USA, a été introduite en Espagne, puis en France. Elle consiste à réaliser des gestes chirurgicaux sur les parties molles, et des corrections osseuses (ostéotomies), mais la grande différence avec la chirurgie classique réside dans le fait que les gestes sont réalisés à travers la peau, par des cicatrices de 2 mm à 3 cm. On utilise pour les parties molles de très fins bistouris semblables à ceux de la chirurgie oculaire, et pour l’os des fraises motorisées, rotatives. On contrôle son geste pendant l’intervention par la radiographie télévisée.

                       Fraisage osseux à travers la peau. Contrôle radiotélévisé

On évite d’implanter du matériel de fixation osseuse, celle-ci est alors assurée par des petites cales en silicone, le temps de la consolidation. De pratique difficile, elle nécessite un apprentissage supplémentaire auprès d’experts.
Elle est moins agressive, en raison de la petite taille des cicatrices, et d’une anesthésie souvent loco-régionale. Elle peut se faire en chirurgie de journée, mais cela ne facilite pas le contrôle de la glycémie. Dans des mains non expertes, elle est néanmoins tout autant dangereuse voire plus que la chirurgie ouverte.
Cette technique réalisée pratiquement sans cicatrices améliore beaucoup la qualité des suites opératoires. Elle génère moins de douleurs, moins d’œdème post-opératoire, et une récupération plus rapide.
Pour l’hallux valgus, les gestes suivants sont tous possibles à travers la peau : fraisage de « l’oignon » (exostose) situé à la face interne du gros orteil, section des tendons rétractés, section et réorientation des os déformés. Le maintien en bonne position du gros orteil est assuré par une cale en silicone confectionnée par le chirurgien, maintenue 21 jours, jusqu’à la consolidation osseuse. L’appui complet est autorisé dès le départ sur toute la plante du pied par l’intermédiaire d’une chaussure à semelle rigide.
Les orteils en griffe ou en marteaux peuvent également bénéficier de cette technique, consistant à détendre les tissus rétractés à travers la peau, et à corriger si nécessaire l’axe des phalanges. Bien d’autres pathologies sont accessibles comme les douleurs d’appui sous l’avant-pied, la raideur du gros orteil, la réparation du tendon d’Achille, les lésions de la cheville par surmenage lié au sport…

       Hallux valgus opéré sans fixation osseuse                 Cale en silicone pendant 21 jours

La diminution du risque opératoire : un atout majeur :

Outre la diminution des douleurs, de l’œdème post-opératoire, les risques infectieux sont moindres. Cela est expliqué par le caractère moins agressif des gestes, et par le choix d’intervenir à un stade où la neuropathie et l’artériopathie sont limitées. Celles-ci sont d’évolution plus ou moins rapides, mais inéluctables, elles ne permettront plus une fois installées, de s’attaquer aux déformations de façon aussi sécurisée.

Conclusion :

La fréquence et la gravité des ulcérations des pieds diabétiques justifient que l’on prenne en charge préventivement les déformations responsables. C’est dans ce cadre là que nous proposons la chirurgie percutanée et mini-invasive, qui s’attachera à corriger spécifiquement les déformations les plus menaçantes.

CONTACT :

Email : cyrillecazeau@free.fr
Site internet : http://www.chirurgie-du-pied.fr (GRAND PRIX du JURY des ENTRETIENS de BICHAT 2008)
Lieux d’exercice
- Publique (consultations) : Hôtel-Dieu 1, place du parvis Notre-Dame 75004 Paris 0142348234
- Privé (consultation et chirurgie) :
o Clinique Bachaumont 18, rue Bachaumont 75002 Paris 0144826000
o Clinique de la Défense, 16 Bd, Emile Zola 92000 Nanterre 0146696600
Membre titulaire de l’Association Française de Chirurgie du Pied (AFCP) http://www.afcp.com.fr/
Responsable de la communication du groupe de recherche sur la chirurgie percutanée (GRECMIP) http://www.grecmip.com/index_fr.php?menu=contact
Rédacteur du journal professionnel de chirurgie orthopédique « Maitrise Orthopédique » http://www.maitrise-orthop.com
CV complet : http://www.chirurgie-du-pied.fr/Curriculum-Vitae.htm

Auteurs : C. Cazeau

Dernière modification : 04/10/2009
Date de création : 04/10/2009