Les obèses sont ils concernés par la chirurgie orthopédique?

Fréquence de l’arthrose dans l’obésité :

L’obésité prédispose à l’arthrose, plus à la gonarthrose, que la coxarthrose. Les analyses rétrospectives chez les patients opérés de hernie discale, arthroscopie de genou, prothèse totale de hanche (PTH), de genou (PTG) montrent une sur représentation des obèses. Il est cependant très intéressant et contraire aux idées reçues, de constater que le risque d’arthrose est certes plus élevé, mais que la perte osseuse est moindre en particulier après la ménopause. Cela rejoint les constatations per opératoires d’os très dense et scléreux, récompensant les efforts pour l’atteindre. Cela souligne l’importance des contraintes mécaniques dans le remodelage et la régénération osseuse.

Fréquence des arthroplasties dans l’obésité :

Par conséquence du chapitre précédent, la fréquence est plus élevée, de 2 à 5 fois pour les PTH, et plus forte également pour les PTG.

Avant de poursuivre un débat spécialisé sur les particularités de la chirurgie orthopédique chez les obèses, voyons rapidement ce qu’un chirurgien orthopédiste peut faire pour les coxarthroses et gonarthroses. Une mention à part concernera le problème des cruralgies.

Indications de la chirurgie orthopédique dans la population générale :

Techniques les plus souvent mises en œuvre :

La chirurgie conservatrice :

La pression dans une articulation dépend surtout du poids du corps et de la taille des surfaces articulaires en contact, selon la formule ancienne P = F/S.
Si la force du poids est importante et ou les surfaces de contact réduites la pression sera importante. Exemple de force du poids importante : les obèses, exemple de surface réduite : les dysplasie pour la hanche, les gonarthroses sur genu varum pour les genoux.

Dans le cas d’une hanche, on augmente la surface de contact en faisant une butée osseuse. Dans une gonarthrose sur genu varum, on réaxe le tibia par une ostéotomie de valgisation permettant de répartir le poids plus harmonieusement sur les deux plateaux tibiaux, voir de transférer la majeure partie du poids sur le compartiment fémoro tibial externe qui est supposé sain. L’avantage majeur de cette intervention est de soulager les patients en moyenne pendant 10 ans, et de reculer d’autant la pose d’une prothèse dont on connaît l’inéluctable usure. Cette intervention se fait par ailleurs sans arthrotomie, laissant l’articulation vierge pour une éventuelle future arthroplastie.

La prothèse totale de hanche (PTH) :

Inventée en 1946 par les frères Judet, orthopédistes mondialement connus, elle a pris son essor en 1953 grâce à Sir Lord Charnley qui eut l’idée de concevoir une pièce femelle, l’implant cotyloïdien, et une pièce mâle, épiphyso-diaphysaire, s’articulant avec la pièce femelle de façon à constituer un couple de frottement. Ce couple est constitué actuellement le plus souvent de polyéthylène au niveau cotyloïdien (plastique de haut poids moléculaire), et d’une tête en céramique.

Le moyen d’ancrage le plus répandu est la fixation des implants à l’os, par du ciment chirurgical (méthylmétacrylate), issu de la technologie utilisée en dentaire. Celui-ci a l’inconvénient d’entraîner une mort osseuse sur une profondeur de 1 mm par forte réaction exothermique, et les débris d’usure du polyéthylène créés par le frottement entre la bille fémorale et la cupule en polyéthylène provoquent à long terme un granulome inflammatoire à corps étranger, source de réactions qui accélèrent le descellement de la tige fémorale.

Actuellement un certain nombre d’équipes implantent des prothèses dont la conception est différente : le principe est d’obtenir une stabilité initiale des implants, sans utiliser de ciment. Cela est obtenu par le dessin des implants le plus anatomique possible, l’utilisation de métaux tels le titane dont le module d’élasticité est proche de l’os, et dont la surface est traitée de manière à observer une colonisation osseuse. La stabilité initiale s’appelle l’ancrage primaire et s’obtient au niveau du cotyle par un vissage ou une impaction en force d’un cupule métallique dans laquelle on place un insert en polyéthylène ou céramique.
Les complications habituelles des prothèses totales de hanche sont la luxation, le descellement des pièces prothétiques de l’os, et l’infection. Quant à l’usure du couple de friction, elle est inéluctable.

La prothèse totale de genou (PTG)

La prothèse totale est composée de 3 parties, l’implant fémoral, tibial (plateau métallique et insert en polyéthylène), et la pièce rotulienne qui n’est pas systématiquement implantée. Plusieurs modèles de conception différente existent. La longévité est liée à la transmission la plus faible possible des contraintes mécaniques, à l’os, le respect des équilibres ligamentaires latéraux, on peut ou pas conserver une partie des ligaments croisés, cimenter ou utiliser des implants réhabitables par l’os…

Les radiculalgies par hernies discales

Ce sont des indications chirurgicales lorsqu’elles résistent à un traitement médical bien conduit, des infiltrations, un corset, de la rééducation, un apprentissage pour verrouiller le rachis lombaire bas, et la musculation de renfort des paravertébraux et abdominaux. Le problème habituel est celui d’une cruralgie, dont il s’agit de savoir si l’origine est la coxo-fémorale, le genou, ou le rachis. Cette situation est fréquente chez l’obèse, et de diagnostic plus délicat car les causes sont souvent associées. Outre l’analyse clinique et radiologique habituelle, les infiltrations articulaires de marcaïne ou xylocaïne à visée antalgique sont d’une aide précieuse pour désigner le responsable. Notons ici pour ne pas y revenir les difficultés techniques rencontrées et les réticences des radiologues pour réaliser des IRM, scanners, saccoradiculographies.

La chirurgie orthopédique chez les obèses :

Faut il opérer les patients obèses?

Les indications chirurgicales dépendent :

1. du handicap fonctionnel : l’indication ne dépend pas de la douleur exprimée, mais du handicap fonctionnel dans la vie de tous les jours. Cela est très subjectif, dépend du désir de chacun et tous les intermédiaires existent entre les vocations « Caniche/Bouillon/Bouillote/Feuilleton » et la volonté de sortir voyager etc.
2. le handicap fonctionnel doit être relié à une dégradation articulaire identifiée radiologiquement en terme d’image, et aux données de l’examen clinique en termes de signes objectifs. Ce n’est qu’à ce stade que l’on peut établir une formelle imputabilité radio-clinique.
3. l’articulation atteinte doit être identifiée comme l’unique frein à la récupération fonctionnelle. Si ce n’est pas le cas, comme dans le cadre d’une atteinte pluri articulaire, ou par faiblesse associée, alors il vaut mieux s’abstenir car le patient n’arrivera pas dans ces conditions à remonter la pente en post-opératoire.

La chirurgie orthopédique chez les obèses :

Il vaut mieux éviter la chirurgie conservatrice :

En effet les résultats sont médiocres car même si l’indolence est obtenue en post-opératoire, la dégradation est précoce, et supprime l’avantage essentiel de cette chirurgie qui permet de reculer au maximum l’âge de la prothèse. Le surpoids est souvent responsable d’un débricolage du montage d’ostéosynthèse, et on ne peut pas faire supporter au plateau tibial jamais vraiment sain les contraintes mécaniques du surpoids. Les bons résultats des ostéotomies ne représentent que 50% à 5 ans et 28% à 9 ans contre une majorité de bons résultats à 12 ans en l’absence d’ostéotomie.

Les difficultés des arthroplasties :

Les genoux : les difficultés sont liées aux échec de la chirurgie préalable : prothèse unicompartimentaire, ostéotomie de valgisation, présence de matériel d’ostéosynthèse ancien plus ou moins extractible…) La difficulté peut aussi être liée au type d’obésité, gynoïde avec des amas graisseux en regard des genoux. Les décollements sous-cutanés doivent être évités, et pour cela on conseille de grandes incisions médianes, avec luxation de la rotule avec la graisse. La pression psychologique sur le chirurgien est plus grande pour le respect d’un bon alignement des implants prothétiques et d’un bon équilibre ligamentaire, l’obésité démasquant dans les suites les imperfections. L’arthroplastie de la rotule donne beaucoup de mauvais résultats quelque soit le type d’implants. L’ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure donne un bon jour sur l’articulation, permet d’éviter la redoutable complication que représente la rupture du tendon rotulien.

Les hanches présentent des difficultés opératoires colossales : l’installation en décubitus latéral est très physique, les appuis pour coincer le bassin difficiles à placer. L’épaisseur de graisse toujours majeure, oblige malgré de longues incisions à travailler dans un puit. La luxation de la hanche qui se fait en rotation interne adduction et flexion est presque impossible en raison de la non possibilité de mobiliser le membre. Il faut sectionner le col du fémur tête en place sans luxation préalable, et pour y accéder on doit souvent faire une trochantérotomie, c’est-à-dire sectionner le grand trochanter pour donner accès à sa face profonde, et bien entendu le synthèser à la fin. Pour le fémur les difficultés sont importantes également à cause des possibilités limitées de mobilisation du membre, obligeant presque à enfiler la pièce fémorale membre en place. L’utilisation d’implants dont on peut orienter le col après mise en place de la tige fémorale rend les choses plus aisées.

Le type d’implants utilisés :

a) implants cimentés ou non
Contrairement aux idées reçues, si par chance au cours de l’intervention on finit par apercevoir l’os, on se rend compte qu’il est de bonne qualité, dense, en rapport bien sûr avec les contraintes mécaniques qu’il subit. En physiologie, un des facteurs importants du remodelage et du renouvellement du stock osseux, est la contrainte mécanique qui s’exerce sur l’os. En particulier l’obésité limite les pertes osseuses après la ménopause. Dans ces conditions il n’y a pas d’obstacle théorique à mettre en place des prothèses non cimentées, dès lors que l’ancrage primaire est bon. C’est ce que confirment les études.

b) stabilité
On utilise de préférence des implants plutôt congruents, sans être rétentifs, afin de diminuer les risques de luxation. Pour la hanche, cela peut se traduire par l’utilisation de cupules à double mobilité, la taille beaucoup plus grande de la bille fémorale limitant ainsi les risques.

c)l’usure
L’usure au niveau du couple de frottement est plus importante en raison de l’augmentation des pressions articulaires. Il est préférable alors d’utiliser des composants en polyéthylène plus épais, afin de compenser ce phénomène. Cela a alors des conséquences sur les choix peropératoires ; par exemple cela modifie dans les genoux la hauteur de l’interligne articulaire, et impose dans les hanches de placer un cotyle prothétique de taille supérieure.

Les risques chirurgicaux chez l’obèse

Les risques pour la prothèse :

Le genou : Plusieurs études de la littérature scientifique chirurgicale décrivent ces complications. Une étude à 5 ans sur 50 PTG cimentées rapporte 22% de problèmes de cicatrisation (contre 2% dans le groupe témoin de non obèses), 10 % d’infection dans des délais allant jusqu’à 20 semaines (O, 6%), et 8 % d’atteinte du ligament collatéral médial (0 %). Malgré cela le taux de reprise chirurgicale précoce n’est pas significativement augmenté. On ne note aucun liseré radiologique inquiétant ni de différence dans la mobilité de la prothèse à 5 ans. A 10 ans les résultats fonctionnels sont inférieurs mais le taux de reprise chirurgical n’est pas supérieur. Une autre étude sur 326 PTG le confirme : à 6 ans, on observe 4% de reprise contre 3% en l’absence d’obésité. Les résultats sont semblent ils moins bons dans 4 études à cause des problèmes rotuliens, surtout en l’absence de fixation par du ciment. Il faut préciser que toutes les étapes de la PTG ont une influence finale sur le fonctionnement de la fémoro-patellaire.

La hanche : l’obésité augmente les risques d’infection, il n’y a pas de relation entre l’obésité et luxations de PTH, contrairement à ce que l’on observe en cas d’alcoolisme. (2 études). Les implants avec ou sans ciment ont les mêmes résultats.

La morbidité :

Les pertes sanguines en cas d’arthroplastie sont supérieures ( de 1/3) en raison de l’augmentation du temps opératoire ( 3 études) ; néanmoins la durée d’hospitalisation, le nombre de transfusions, la quantité d’antalgiques ne sont pas augmentées. La morbidité cardiaque, la décompensation du diabète est plus fréquente quand le BMI est supérieur à 35.

Faut il les faire maigrir avant l’intervention ?

Le résultat post-opératoire concernant la perte de poids n’est pas excellent ; les obèses opérés par arthroplastie voient leur périmètre de marche et leur mobilité augmenter, mais la perte de poids n’est présente et significative que chez 1/5 des patients (1 étude). On peut donc penser qu’il est préférable de les faire maigrir avant.

La chirurgie représente toujours un échec des méthodes non agressives. Le respect de cette approche prend tout son sens en orthopédie qui est une chirurgie par essence fonctionnelle et non vitale. Toutes les méthodes non chirurgicales doivent être utilisées au préalable : antalgiques, antiinflammatoires, rééducation à type de physiothérapie, ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, mésothérapie, magie, psychologie, infiltrations (de corticoïdes, d’acide hyaluronique …) et le régime alimentaire. Aucun patient ne doit être opéré avant échec patent d’un traitement calibré.

Le test d’observance : l’observance préopératoire du patient est un état d’esprit indispensable aux yeux du chirurgien. Tout manquement d’observance pré-opératoire est synonyme de catastrophe post- opératoire pour les mêmes raisons. Le refus ou l’incapacité de suivre vos prescriptions diététiques représentent une contre-indication chirurgicale. Il est plus important à nos yeux que le patient ait été sincère dans sa démarche de maigrir qu’il ait perdu du poids.

La morbidité post-opératoire (infections, accidents thrombo-emboliques, escarres, infections urinaires …) est d’autant plus faible que le poids bas.

Sur un plan technique, l’excès de poids est tel que malheureusement pour le chirurgien, à 50 Kg près la différence de difficulté ne sera pas significative. Cela d’autant plus que ce n’est pas le poids en valeur absolue qui constitue le problème mais plutôt la répartition des graisses, le type gynoïde ou androïde.

Conclusion :

La coxarthrose et la gonarthrose sont plus fréquents chez les obèses, les indications chirurgicales ainsi sont plus nombreuses que dans la population générale. La chirurgie conservatrice doit être évitée, au profit des arthroplasties. Celles-ci présentent un taux de complications initiales plus élevées, mais le taux de reprise à 10 ans est identique, en raison vraisemblablement de la bonne qualité de l’os soumis à de fortes contraintes mécaniques.
Le résultat fonctionnel est bon, poussant à prendre en compte la demande de ces patients souvent au bout du rouleau et très motivés, même si la perte de poids post-opératoire n’est pas significative.
Les difficultés chirurgicales rencontrées dépendent plus de la répartition des graisses que du poids en valeur absolue.
La prise en charge chirurgicale de ces patients doit se faire dans un climat de confiance et de clarté totale entre les intervenants, médecin nutritionniste patient et chirurgien, en raison des graves complications potentielles.

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