Conflit antérieur de cheville

Le conflit antérieur de cheville est une atteinte très souvent concernant les sportifs. Elle se manifeste par des douleurs localisée en avant de la cheville, sur le cou de pied. Elles se majorent à la pratique du sport et parfois limitent les mobilités en flexion dorsale.

Mécanismes pathologiques du conflit antérieur

Lors de l’activité sportive, en particulier les sports de ballon, la cheville est sollicitée dans une mouvement de flexion dorsale. Il s’agit du mouvement qui consiste à relever la cheville (comme lorsqu’on relève le pied de la pédale d’accélérateur).
Lors de ces mouvements parfois extrêmes, le talus entre en contact avec le tibia, occasionnant des microtraumatismes répétés. Il s’ensuit un inflammation des parties molles (capsule articulaire et tendons) et/ou une croissance aberrante de fragments osseux appelée ostéophytes.

Conflit anterieur osseux : radiographie de profil révélant les volumineux ostéophytes en avant du tibia et au col du talus

Conflit anterieur osseux : radiographie de profil révélant les volumineux ostéophytes en avant du tibia et au col du talus

Lorsque le contact se produit directement os contre os, on parle de conflit antérieur osseux. Lorsqu’il se produit par l’intermédiaire des parties molles, il porte le nom de conflit antérieur des parties molles.
Il s’agit donc d’une pathologie de microtraumtismes répétés de la cheville dont le risque principal à long terme est l’usure articulaire. Il est donc probable que le conflit antérieur soit un mode d’entrée dans l’arthrose de la cheville.

Diagnostic

La première étape consiste à examiner la cheville. Le chirurgien essaye de reproduire la douleur en palpant directement le cou de pied, ou en forçant la flexion dorsale de la cheville.
L’impossibilité de s’accroupir est parfois remarquée. Elle correspond à la perte de la flexion dorsale et du contact antérieur douloureux.

Imagerie

Les radiographies sont indispensables, en particulier une incidence de cheville de profil. Elles permettent d’analyser l’aspect de l’articulation et surtout de visualiser les ostéophytes, source du conflit.
Il est utile de préciser l’état du cartilage à l’intérieur de l’articulation par un arthro-scanner. Cet examen consiste à injecter dans l’articulation un liquide qui « moule » le cartilage et ainsi le fait apparaître en négatif au scanner.

Conflit anterieur osseux : l'arthroscanner visualise finement l'état du cartilage et les ostéophytes antérieurs

Conflit anterieur osseux : l’arthroscanner visualise finement l’état du cartilage et les ostéophytes antérieurs

Enfin, si un conflit antérieur parties molles est suspecté, c’est une IRM qu’il faut demander. Elle visualise l’inflammation, et souvent constate la présence de tissus volumineux

Eviter la chirurgie

La mesure la moins agressive, la plus efficace, et néanmoins la moins acceptée par les patients est l’arrêt du sport. Il est en effet difficile de convaincre un jeune patient qui consacre plusieurs heures par semaines à son activité physique de la réduire, voire la supprimer.
Les infiltrations de dérivés  cortisonés sont une étape essentielle, notamment lorsqu’il s’agit d’un conflit antérieur des parties molles. Elles agissent par un puissant effet anti-inflammatoire localisé. Le médicament est délivré dans l’articulation au moyen d’une aiguille introduite à travers la peau. Il est intéressant de profiter de l’arthroscanner pour injecter le produit au moyen de la même aiguille et ainsi limiter les gestes agressifs. Dans certains cas, l’infiltration est efficace rapidement et durablement. Il est alors utile de la renouveler lorsque les symptômes réapparaissent. Parfois, son effet est limité ou même inexistant. Le recours à la chirurgie devient alors légitime.

Conflit anterieur : une infiltration radioguidée de la cheville permet d'injecter la cortisone au contact de la zone douloureuse

Conflit anterieur : une infiltration radioguidée de la cheville permet d’injecter la cortisone au contact de la zone douloureuse

Traitement chirurgical : l’arthroscopie de cheville

Le traitement chirurgical de référence du conflit antérieur est l’arthroscopie de cheville. Dans cette chirurgie, une caméra et des instruments miniaturisés sont insérés dans l’articulation au travers de deux petits orifices. L’image est diffusée en temps réel sur un écran qui permet au chirurgien de contrôler visuellement les gestes qu’il effectue avec ses instruments.

Conflit antérieur : sous arthroscopie le chirurgien effectue les gestes au travers deux orifices, l'un pour la caméra, l'autre pour les instruments.

Conflit antérieur : sous arthroscopie le chirurgien effectue les gestes au travers deux orifices, l’un pour la caméra, l’autre pour les instruments.

Lorsqu’il s’agit d’un conflit antérieur parties molles, le chirurgien supprime les tissus inflammatoires responsables des symptômes.
Dans le cas d’un conflit antérieur osseux, l’opération consiste à fraiser les ostéophytes en avant du tibia et au dos du col du talus. La flexion dorsale de la cheville est ainsi libérée.
Si le conflit antérieur comporte les deux composantes osseuse et parties molles, les deux gestes sont associés.
Enfin, l’intervention s’achève par un état des lieux visuel du cartilage, qui est un élément fondamental du pronostic après l’intervention.

Après l’intervention

Cette intervention est pratiquée en chirurgie ambulatoire. Le retour au domicile est donc possible le jour même. L’appui est autorisé immédiatement, limité uniquement par la douleur ressentie, et éventuellement soulagé par le port de béquilles. Dans le conflit antérieur osseux, la récupération de la flexion dorsale est immédiate. En général, l’amélioration des douleurs est obtenue dans le mois qui suit.