Névrome de Morton

Le névrome de Morton est un motif de consultation très fréquent en chirurgie du pied. Pourtant, les patients opérés de cette atteinte sont bien moins nombreux. Une des raisons qui explique cette discordance est la suivante. L’avant-pied concentre en une zone anatomique très restreinte des pathologies très différentes mais d’expression souvent similaire : les douleurs sous l’avant-pied. Ainsi, il n’est pas rare que le patient arrive en consultation avec un diagnostic de névrome de Morton qui lui a été annoncé, alors qu’il souffre en réalité d’une atteinte qui n’a rien à voir.
C’est toute la difficulté de ces situations où le chirurgien doit développer un énergie considérable pour convaincre le patient de recommencer à zéro la démarche diagnostique. Bien souvent cela  aboutit d’ailleurs à un diagnostic différent.
L’enjeu est important car si une intervention est décidée alors que le névrome de Morton n’est pas confirmé, le résultat risque d’être décevant.

Névrome de Morton

La sensibilité de la plante du pied est assurée par des nerfs cheminant de la région du talon vers les orteils. A leur passage entre les têtes des métatarsiens l’espace dans lequel ils évoluent se réduit. Coincés à ce niveau, ils s’épaississent et prennent un aspect pseudo-spéhrique appelé névrome.
Cette pathologie est connue depuis très longtemps et Morton, médecin anglais du XIXème siècle, lui a donné son nom. Il l’a décrite dans sa forme la plus classique, c’est à dire par une atteinte située entre les 3ème et 4ème métatarsiens.
Le plus souvent, les patients atteints sont de sexe féminin, âgés d’une cinquantaine d’années.

Les douleurs sont au premier plan

La douleur peut être très intense, survenant par une crise aiguë, obligeant la patiente à se déchausser, et parfois à se masser le pied en pleine rue. En effet la pression des métatarsiens dans une chaussure serrée coince le nerf et augmente l’intensité des symptômes. Ceux-ci diminuent ou disparaissent pied nu ou au repos allongé. Des fourmillements dans les orteils concernés, le plus souvent le 3° et le 4°, peuvent être présents. La reproduction de la douleur par la palpation en consultation est très évocatrice du diagnostic et conduit à demander des examens.

Examens d’imagerie

Des radiographies simples du pied permettent parfois déjà de suspecter la lésion, et dépistent d’autres anomalies associées et ou responsables (pied creux, pied rond, hallux valgus…).
L’échographie était auparavant un examen peu demandé pour rechercher un névrome de Morton. Il est devenu une référence car il permet d’examiner le pied de façon dynamique, c’est à dire en mobilisant les orteils pendant l’examen. Le diagnsotic est plus fiable car le névrome mieux visualisé et la douleur reproduite par le passage de la sonde d’échographie.
Cela demande néanmoins un matériel très spécifique et un radiologue entraîné à ce diagnostic.
Lorsqu’un doute subsiste ou que l’échographie ne peut pas être réalisée dans les conditions décrites, une IRM est demandée. Elle a l’avantage de pouvoir visualiser l’ensemble de l’avant-pied et ainsi avancer vers un diganostic différent ou associé s’il ne s’agit pas (ou pas seulement) d’un névrome de Morton.

Névrome de Morton : à l'IRM, comblement du 3ème espace par une masse noire en forme de poire (flèche rouge)

Névrome de Morton : à l’IRM, comblement du 3ème espace par une masse noire en forme de poire (flèche rouge)

Traitement sans chirurgie

Comme pourl’hallux valgus, la modification du choix des chaussures est capitale. Elles doivent être choisies larges et souples afin de limiter la compression de l’avant-pied. Les talons sont également proscrits car ils majorent les contraintes mécaniques sous les têtes métatarsiennes et donc sur le névrome.
Si possible, il est préférable d’éviter les marches prolongées, le piétinement, les sports comportant des sauts…
Des semelles orthopédiques peuvent être utiles. Elles doivent être confectionnées sur mesure par un podologue. Elles ont pour but de décharger la zone douloureuse et tentent d’écarter les têtes métatarsiennes pour décomprimer le névrome.
Enfin, des infiltrations de dérivés cortisonés sont souvent efficaces. Le liquide est délivré au contact du névrome, au mieux sous contrôle de l’échographie. C’est par son puissant effet anti-inflammatoire que ce produit permet de réduire les douleurs. Malheureusement, il arrive que le soulagement ne soit que transitoire car la cause reste présente.

La chirurgie du névrome de Morton

Comme toujours, elle ne s’envisage qu’après échec des solutions non chirurgicales. Plusieurs techniques sont décrites. La plus fréquemment choisie consiste à exciserle névrome et décomprimer l’espace correspondant. Pour cela, un cicatrice est pratiquée au dos du pied entre les têtes métatarsiennes. Le ligament inter-métatarsien est sectionné et laisse apparaître la zone d’épaississement du nerf qui est ensuite excisé.

Névrome de Morton : vue chirurgicale de la tuméfaction blanche ovale correspondant au névrome

Névrome de Morton : vue chirurgicale de la tuméfaction blanche ovale correspondant au névrome

La chirurgie est pratiquée en ambulatoire, sous anesthésie loco-régionale, et permet un reprise de la marche en appui complet immédiatement après l’intervention.
D’apparence simple et rapide, elle ne doit pas faire oublier les risquesinhérents à tout acte opératoire. En particulier, la zone d’incision du dos du pied est mal irriguée par les petites artères du pied. Des retards de cicatrisation ne sont donc pas rares. Pour en réduire le risque au maximum, il est impératif de ne pas fumer pendant la semaine qui précède et les deux qui suivent l’intervention. L’application de glace est interdite car elle produit un constriction des artères du pied, déjà naturellement peu développées. Enfin, tous les antécédents qui perturbent l’innervation ou la vascularisation du pied doivent être recherchés avant l’opération. Le patient est alors prévenu du risque. C’est par exemple le cas du diabète ou bien encore d’une chimiothérapie, même administrée longtemps auparavant.
Enfin, les résultats sont souvent très bons, à condition que le chirurgien se soit assuré avant l’intervention de la concordance entre l’examen clinique du pied et les examens d’imagerie.