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Entorse de cheville

Plainte

« J’ai souvent la cheville qui lâche», « je suis fragile des chevilles», « on m’a mal soigné mon entorse », « on ne m’a pas plâtré », « j’ai fait 17 entorses au pied gauche et 12 à droite », sont autant de plaintes liées à une entorse de cheville, constituant le quotidien du chirurgien orthopédiste.

Principes de biomécanique bimalléolaire

Tenant compte que l’on marche debout, que l’attraction terrestre se fait vers le sol et que les chevilles sont tout en bas du corps, on comprends aisément qu’elles en supportent tout le poids !
Le système pour autant ne semble pas très solide lorsqu’on observe son architecture osseuse. En effet tout le corps repose sur un assemblage que les menuisiers connaissent bien : tenon et mortaise. La mortaise est formée d’une pince osseuse, c’est à dire la partie la plus basse du tibia et du péroné. Cette pince est posée en équilibre et s’emboîte sur le tenon, pièce carrée articulaire qui fait partie du pied (os nommé talus ou astragale). Ce système mécanique est tellement peu imbriqué, peu congruent comme disent les chirurgiens, qu’il ne pourrait tenir tout seul. Contrairement à l’assemblage du menuisier, la cheville n’est pas imbriquée de manière à autoriser la mobilité.
Latéralement se trouvent des structures ligamentaires qui unissent la mortaise au tenon, c’est à dire les os du tibia et péroné au pied. Il s’agit en dehors du ligament latéral externe et en dedans du ligament latéral interne. Leur efficacité est liée à leur tension ; s’ils sont détendus, alors la cheville est trop laxe et le patient est victime d’entorses à répétition.
Le système est en fait un peu plus compliqué. En effet les ligaments sont bourrés de récepteurs nerveux qui envoient des messages vers le cerveau lors de la déformation des ligaments. Le cerveau commande alors certains muscles de la jambe qui se terminent par leurs tendons sur la cheville. En se contractant, ils stabilisent l’articulation. C’est un système dynamique instantané : en marchant, lorsque vous mettez le pied dans un trou, la cheville se déforme. Si le système de rattrapage est assez rapide et efficace, alors l’information monte au cerveau puis redescend immédiatement, et la tension des tendons empêche que le mouvement n’aille trop loin et aboutisse à une déchirure (entorse) des ligaments. Il faut donc bien différencier les structures qui fonctionnent de façon passive et qui sont à l’origine de l’information (comme les ligaments), des éléments actifs qui se rétractent (comme les tendons). En termes scientifiques cela s’appelle la sensibilité proprioceptive, que la réeducation peut développer, nous y reviendrons plus tard.

Quelles sont les conséquences au quotidien et comment prévenir les crises ?

Le premier des conseils concerne le chaussage. Il faut éviter toute chaussure qui aggrave l’instabilité. En particulier les talons hauts augmentent la distance entre la cheville et le sol, ce qui favorise les mouvements de torsion. Cela est d’autant plus vrai que l’assise du talon au sol est étroite. Le talon-aiguille en est la caricature. Si vous tenez à vos talons, veillez à ce que l’assise soit la plus large possible, de préference de la largeur de l’arrière-pied.

Le deuxième conseil concerne la régularité du sol sur lequel vous marchez ou vous courez. En effet, si le choix est possible, en particulier pour le jogging, il vaut mieux courir sur un sol régulier meuble, sans trous.

En fait le véritable problème réside dans la perte d’attention qui sera responsable des récidives. Même si vous courez sur un sol plein d’irrégularités, à partir du moment ou vous êtes concentré sur votre cheville, les risques de récidive sont moindres. A l’inverse, si vous pensez à autre chose, en parlant avec un ami par exemple, vous pourrez plus facilement vous tordre la cheville. Cela illustre parfaitement le rôle de maintien de surveillance qu’a le cerveau.

C’est cela qui explique probablement l’efficacité de la chevillère si souvent prescrite par les non spécialistes. Celle-ci est tellement déformable, presque autant qu’une chaussette qu’on ne peut l’imaginer s’opposer au mécanisme de l’entorse. En fait il est probable que serrant la cheville en permanence la chevillère rappelle en permanence à son propriétaire qu’il doit maintenir sa vigilance.

Maintenant que faire en cas d’entorse ?

En cas de traumatisme de la cheville, il semble préférable de consulter son médecin et de faire une radiographie. En effet, il ne faut pas confondre une entorse avec d’autres atteintes de la cheville sur lesquelles nous reviendrons. Le diagnostic s’établit en palpant le cheville et mettant en évidence des points douloureux à sa partie externe ou interne ou les deux. Il est confirmé par la radiographie qui est normale éliminant ainsi une fracture.

Avec quoi peut-on confondre cette pathologie ?

La confusion peut se faire avec d’autres atteintes traumatiques de la cheville. Les plus fréquentes sont :

  • la fracture de l’os qui est à la base du petit orteil
  • la luxation des tendons (péroniers) qui sont derrière le péroné
  • un arrachement cartilagineux, invisible à la radio
  • une fracture de la cheville plus ou moins aisément décelable sur les clichés, dont fait partie la fracture du surfeur des neiges.

Le danger, autant pour le médecin que pour le patient, réside dans le caractère « banal » d’un traumatisme de la cheville. On ne peut affirmer une entorse qu’après avoir formellement éliminé les autres atteintes, par un examen médical sérieux et des radiographies.

Quelles sont les complications de cette pathologie ?

La première des complications est de banaliser la chose et de méconnaître une autre lésion susceptible de bénéficier, avant son aggravation, d’une opération chirurgicale, comme par exemple une fracture .
La deuxième complication, est l’instabilité de la cheville, plus fréquente lorsque le traitement n’a pas été adéquat. Le patient éprouve un sentiment d’insécurité qui s’aggrave en faisant du sport ou en marchant sur un terrain irrégulier, et peut faire une récidive à n’importe quel moment.
Enfin, on observe souvent des séquelles douloureuses d’autant plus intenses et fréquentes que le traitement initial était insuffisant ou absent.

Comment la traite-t-on ?

L’entorse est par définition une déchirure ligamentaire. Lorsqu’ il s’agit d’une simple distension, elle est bénigne. En cas de rupture, elle est dite grave.
Le principe général d’une cicatrisation est d’immobiliser la région déchirée. Les ligaments de la cheville ne font pas exception.
Comment immobiliser ? Aux yeux des patients, les méthodes employées peuvent sembler très différentes selon les médecins. Cela étant, les principes restent les mêmes au delà des habitudes personnelles.
Le point fondamental est de ne pas provoquer de tension sur le ligament pendant sa cicatrisation, soit 3 semaines pour une entorse bénigne, et le double pour une entorse grave. Sachant que les mouvements du pied dans l’axe (flexion/extension) ne tirent pas sur les ligaments, le plâtre est très souvent inutile. Il en est de même pour l’appui complet du pied au sol, qui est autorisé. Les indications du plâtre sont donc devenues rares. Celui–ci est souvent responsable d’une fonte musculaire, d’une décalcification osseuse, et augmente le risque de phlébite. Le traitement le plus fréquent consiste à placer un bandage élastique ( « Strapping » ), qui obéit aux critères cités tant qu’il est tendu. Un traitement moderne, permettant également l’appui et un chaussage normal, consiste à placer une attelle pneumatique vendue en pharmacie sur ordonnance.

Entorse de cheville - Attelle de type Aircast                     Entorse de cheville - Strapping

ATTELLE PNEUMATIQUE                                    STRAPPING

Des antalgique et des anti-inflammatoires participent au confort sans modifier la cicatrisation.

Faut-il faire de la rééducation ? Elle n’est pas systématique et n’est généralement pas utile pour retrouver la souplesse de l’articulation, obtenue spontanément. En revanche au stade des douleurs la rééducation antalgique ou physiothérapie (ultrasons, galvanothérapie…) amène un soulagement. Enfin la rééducation dite proprioceptive permet de réveiller le reflexe de rattrapage dont nous avons parlé dans le chapitre de biomécanique.

AU TOTAL

L’entorse de la cheville est une pathologie très banale, qu’il ne faut pour autant pas négliger en raison des nombreuses récidive, des séquelles potentiellement douloureuses et des risques d’instabilité.

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