Introduction

Le poignet est un ensemble complexe d’articulations unissant l’avant-bras (radius et ulna) à la main (métacarpiens et doigts). Il compte deux rangées d’os au sein desquelles l’un d’entre eux, le scaphoïde, joue un rôle majeur.
En cas de chute ou de choc, cet os peut se fracturer. Mais contrairement à d’autres os, un certain nombre de facteurs anatomiques (faible vascularisation et donc apports sanguins réduits) rendent sa consolidation plus difficile. Il est donc exposé à un risque élevé de non-consolidation (ou pseudarthrose), génératrice d’arthrose à plus ou moins long terme.
L’importance capitale de la prise en charge de cette fracture est ainsi soulignée, particulièrement pour le pronostic de la fonction du poignet et de la main.

Mécanisme

Dans la plupart des cas, une fracture du scaphoïde fait suite à un choc direct sur le « talon » de la main, paume contre le sol. Elle concerne le plus souvent l’adulte jeune (20 à 35 ans), actif et sportif.
Le choc est souvent violent et parfois d’autres lésions s’associent à la fracture qu’il faut savoir rechercher pour les traiter correctement.

Diagnostic

C’est avant tout l’histoire rapportée par le blessé qui oriente vers le diagnostic : il décrit la chute et le mécanisme. Il ne peut plus bouger son poignet car le mouvement déclenche la douleur.

Le médecin sait reconnaître le point douloureux spécifique de cette fracture, situé en regard d’une zone anatomique appelée « tabatière ».
Devant ces signes, les radiographies de poignet sont indispensables pour poser le diagnostic.

Il faut toutefois noter que la présentation n’est pas toujours aussi nette : mécanisme atypique ou moins violent, douleur moins intense ou même absente, mobilité du poignet conservée.
De même les radiographies sont parfois normales ou peu perturbées. Il faut alors renouveler les radiographies après une à deux semaines. Si elles restent normales mais que le doute persiste le recours au scanner ou à l’IRM est nécessaire.

Traitement

Le traitement classique d’une fracture du scaphoïde fait appel à un plâtre (ou résine) prenant l’avant-bras et le poignet. Certains proposent parfois d’étendre le plâtre du bras (sous l’épaule) jusqu’au pouce, mais il est à présent établi qu’une telle immobilisation ne donne pas de meilleur résultat qu’un plâtre plus simple. Cependant, compte tenu du risque important de pseudarthrose, ce traitement doit être poursuivi pendant 3 mois. Chez des patients jeunes et actifs, c’est la durée de cette immobilisation qui pose souvent problème.

Une procédure de chirurgie percutanée peut être proposée au patient. Le but est d’introduire une vis dans le scaphoïde pour permettre la fixation de la fracture (on parle d’ostéosynthèse). La vis est introduite à travers la peau par une incision de quelques millimètres, et son positionnement est contrôlé par radiographie au fur et à mesure de l’avancement de l’opération.
Dans les suites, une immobilisation par attelle amovible est mise en place pour une durée d’un mois et demi ce qui permet souvent une reprise du travail beaucoup plus précoce.

Conclusion

La fracture du scaphoïde est une atteinte fréquente mais parfois difficile à identifier. Une fois le diagnostic posé, les techniques chirurgicales les plus récentes peuvent être proposées, notamment chirurgie percutanée. Elles est principalement adaptée aux patients jeunes et actifs et permettent de raccourcir de moitié la durée totale de l’immobilisation.

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