Une fracture particulière de la cheville en surf des neiges

Introduction

La fracture de l’apophyse externe de l’astragale est une lésion réputée rare et de diagnostic difficile. Nous avons voulu faire un rappel des éléments devant conduire à un diagnostic plus précoce de ces lésions. Comme souvent en traumatologie, l’absence de certitude diagnostique doit conduire à réévaluer la situation 8 à 10 jours plus tard, en s’aidant éventuellement d’un bilan d’imagerie complémentaire.

Observation

Mr X…, âgé de 25 ans, étudiant, présente lors d’une chute en surf des neiges (snowboard) un traumatisme de la cheville gauche, celle-ci étant chaussée dans des bottes souples et se situant en avant par rapport au sens du déplacement (jambe avant chez un surfeur « regular »). L’accident est survenu en effectuant un virage « frontside » ; la spatule se cambre brusquement ce qui a pour effet de porter le pied avant en dorsiflexion et pronation (la plante du pied s’oriente vers le dehors autour d’un axe longitudinal), puis la subite perte de vitesse projette le surfeur vers l’avant, dans le sens de la marche, portant du même coup le pied avant en pronation.
La gêne est minime, ce qui permet au sujet de continuer à surfer. Au bout de quelques heures, un œdème rétro-malléolaire interne accompagné d’une ecchymose se développe et notre patient se décide à consulter.
L’impotence reste modérée, avec une gêne lors du déroulement du pas, quand la cheville se porte en dorsiflexion. En dehors des signes sus-cités, l’examen clinique ne trouve qu’un œdème minime pré-malléolaire externe. Le lendemain apparaît une minime ecchymose sous-malléolaire externe.

Le bilan radiographique et échographique montre une fracture de l’apophyse externe de l’astragale, d’aspect récent, et confirme, sans fiabilité absolue, l’intégrité des structures ligamentaires et tendineuses. L’hématome rétro-malléolaire interne, volumineux, est mis sur le compte d’une rupture capsulaire postérieure de l’articulation tibio-tarsienne. La persistance de douleurs mécaniques de topographie imprécise à 3 semaines, associées à une douleur à la palpation rétro-malléolaire interne et, fait nouveau, à une douleur à la palpation sous-malléolaire externe, nous conduit à compléter l’exploration radiologique. Une IRM est alors effectuée qui confirme le caractère récent de la fracture, et trouve une atteinte du ligament interne. Un traitement par botte plâtrée sans appui pendant 4 semaines est alors instauré.

Discussion

La fracture de l’apophyse externe de l’astragale est rare et souvent non diagnostiquée en phase aiguë. Le but de cet article est d’éviter un retard dans le diagnostic de ce type de lésion, le tableau clinique initial pouvant se résumer à un tableau d’entorse bénigne de la cheville. Ce diagnostic qui nécessite un examen clinique soigneux et une analyse minutieuse des clichés radiographiques est souvent fait à distance de l’accident, grevant alors considérablement le pronostic.

RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE

En France, en 1997, plus de 15% des pratiquants de sports d’hiver sont des surfeurs de neige. Cette croissance du pourcentage de pratiquants est régulière depuis le début de la décennie et dépasse les 25% dans certaines stations.
L’analyse des accidents montre un léger sur-risque du snowboard par rapport aux autres modes de glisse, à mettre en relation avec la proportion très importante de débutants (moins de sept jours de pratique). La distribution des lésions est en revanche très différente, avec plus de 25% touchant la cheville et le pied, contre 6% en ski alpin .
La fracture de l’apophyse externe de l’astragale représente moins de 1% des lésions de cheville répertoriées dans des populations sportives et non sportives. La première description a été réalisée en 1942 par Marotolli (10 cas) . Une étude menée aux Etats-Unis montre que l’erreur diagnostique est fréquente ; ainsi la retrouve t-on dans 15% des diagnostics initiaux, posés à tort, d’entorse externe grave de cheville .
Dans la population des snowboarders, les études montrent un lien entre ce type de fractures et un bon niveau de pratique d’une part, et avec l’usage de chaussures souples (soft-boots) d’autres part.

RAPPEL ANATOMIQUE

L’apophyse externe de l’astragale est la partie du corps de l’astragale la plus latérale, et s’étend de la partie inférieure de la surface articulaire avec le péroné jusqu’à la surface postéro-inférieure de l’astragale. Cette apophyse présente deux surfaces, dont l’une seulement est articulaire. Cette surface articulaire constitue la partie la plus externe de la surface postérieure de l’astragale, qui répond au thalamus de Destot. Une fracture de cette apophyse est donc une fracture articulaire de l’articulation sous-astragalienne, avec tous les risques à long terme de ce type de fractures.
L’apophyse externe de l’astragale participe à la stabilité de la cheville et la transmission des forces vers la malléole péronière.

MECANISMES LESIONNELS ET CLASSIFICATION DES FRACTURES

Mc Crory propose de distinguer 3 catégories dans ce type de fractures, classification basée sur l’observation clinique ; on distingue 3 groupes :

• le type 1 est une fracture en copeau de la portion antéro-inférieure de l’apophyse externe. Cette fracture ne s’étend pas à l’articulation tibio-tarsienne ; elle pourrait être due à un arrachement par le ligament péronéo-astragalien antérieur (talo-fibulaire antérieur);

• le type 2 est un plus gros fragment, généralement non déplacé, s’étendant de la surface articulaire péronéo-astragalienne à la surface articulaire sous-astragalienne postérieure. Ce groupe peut être divisé en 2 sous-groupes, le type 2A correspondant aux fractures non déplacées, le type 2B aux fractures déplacées;

• le type 3 est une fracture comminutive impliquant les surfaces articulaires péronéo-astragalienne et sous-astragalienne postérieure. Elle emporte le plus souvent l’ensemble de l’apophyse externe de l’astragale.

En ce qui concerne le mécanisme de la fracture, deux types d’accidents sont rencontrés, dont la pathogénie n’est pas claire.

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Bien que le tableau clinique puisse être masqué par une lésion des tissus mous, on retrouve généralement une douleur localisée sur l’apophyse externe, qui est palpable à 1 cm en dessous et en avant de la pointe de la malléole externe. Ce tableau ressemble donc beaucoup à celui d’une entorse du ligament externe.
L’accroupissement en charge peut retrouver une douleur qui se majore éventuellement sur un pied en supination ou pronation. De même, la mise en valgus brutale de l’arrière-pied permet de retrouver une douleur .

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

La radiographie standard de la cheville (face et profil) permet parfois le diagnostic (60% des cas selon Tucker).

Une suffusion hémorragique de l’articulation sous-astragalienne visible sur le cliché de profil est fortement évocatrice du diagnostic. Une lecture attentive des clichés est nécessaire, et l’on se méfiera des os surnuméraires dans cette région. On pourra s’aider d’un cliché de cheville de face en rotation interne de 30° à 45° et en flexion plantaire de 20° à 30° ,ainsi que de radiographies comparatives.
Le scanner reste l’examen de choix pour la mise en évidence de ces fractures.

TRAITEMENT

Tous les auteurs s’accordent à dire que le traitement précoce est le moins susceptible d’amener des complications telles que pseudarthrose, corps étranger, nécrose avasculaire et arthrose post-traumatique.
Le traitement dépend de la taille du fragment et de son déplacement, ainsi que de son type. Le traitement par plâtre a d’abord été décrit en 1950. Le patient est immobilisé par une botte en résine sans appui pendant 3 semaines puis avec avec appui pour 3 semaines. Par la suite, la réeducation de récupération d’amplitude articulaire, de proprioception et de renforcement musculaire pourront être débuté.
Les fragments uniques volumineux de plus de 1cm (type 2) ou déplacés de plus de 2mm sont opérés ; réduits et fixés par vis de ou brochage.
Les petits fragments (type 3) peuvent nécessiter une excision, afin d’éviter un remaniement arthrosique par corps étranger ou surface articulaire irrégulière.

Conclusion

Le nombre croissant de snowboarders doit attirer l’attention des praticiens sur les traumatismes plus spécifiques de ce sport. Le risque est la confusion avec une entorse de la cheville. La fracture de l’apophyse externe de l’astragale est peu fréquente, mais son diagnostic précoce est essentiel afin d’éviter les complications d’un traitement tardif.

Résumé

La fracture de l’apophyse externe de l’astragale en surf des neiges : mise au point à propos d’un cas.
La fracture de l’apophyse externe de l’astragale est un diagnostic différentiel classique des entorses externes de cheville . Pourtant, cette lésion rare est souvent diagnostiquée au stade de séquelles.
Avec le développement de nouveaux sports de glisse sur neige, en particulier le surf, pratiqué avec des bottes souples, ce type de fracture doit être recherché devant un tableau d’entorse externe de cheville survenue lors d’un traumatisme en flexion dorsale.
La classification de cette fracture en trois types repose sur le trait de fracture, qui est au mieux analysé par tomodensitométrie. La gravité de cette lésion repose sur son caractère souvent articulaire. La prise en charge de ces différentes formes n’est pas clairement codifiée dans la littérature, mais le traitement précoce de cette lésion donne toujours le meilleur résultat .

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