Savoir examiner les pieds du diabétique

SOS-Pied diabétique – HOTEL DIEU PARIS

Introduction :

L’ulcération chronique du pied est une complication grave du diabète qui peut évoluer rapidement vers une amputation. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique comme l’atteste les études qui montrent un taux de 10 000 amputations par an dans la population diabétique française. Le coût économique est considérable, on estime à 700 euros mensuel la prise en charge en ambulatoire d’une plaie du pied et à 1550 euros mensuel en cas d’hospitalisation, 10% des hospitalisations en diabétologie sont motivées par une lésion du pied.
Le risque d’amputation pour un diabétique est multiplié par 10 à 30, selon les études, mais 50% des ces amputations pourraient être évitées par un dépistage systématique des patients à risque et leur prise en charge par une équipe multidisciplinaire formée. Ces chiffres démontrent clairement une insuffisance du dépistage des patients à risque podologique. Les professionnels de santé doivent faire évoluer leurs pratiques vers un dépistage annuel systématique car actuellement seuls 20% des patients en bénéficient.

Le pied : un organe cible :

Le pied est le seul organe directement en contact avec le sol, il est donc le siège privilégier des agressions extérieures : graviers, clou, tessons de bouteilles etc. Il est également la cible des lésions d’artérite des membres inférieurs et de la neuropathie diabétique. Mais la première cause d’ulcération du pied reste le port de chaussures inadaptées à l’anatomie du pied, car malgré les recommandations, la forme de la chaussure répond plus souvent à des impératifs de mode que de confort. Le chaussant est trop serré produit des zones de frottements et des ulcérations cutanées.

La corne fait le lit des maux perforants plantaires
L’échauffement cutané produit par les frottements avec la chaussure ou aux points de surpression plantaires stimule la formation de corne : cor, durillon, zone d’hyperkératose. Ces zones durcissent avec le temps et agressent la peau sous jacente qui produit une poche sous cornée. Si le diagnostic n’est pas porté à ce stade, la poche s’infecte, puis se fistulise à la peau créant une ulcération cutanée. Les plus fréquemment observées sont le cor fistulisé et le mal perforant plantaire, typique de la neuropathie diabétique. Ce dernier se traduit par un trou cutané à l’emporte pièce, indolore, en regard d’une zone de pression plantaire.

La neuropathie diabétique favorise la chronicité des lésions car elle les rend indolores et perturbe la cicatrisation des tissus. De plus, les patients diabétiques sont souvent également atteints d’artérite qui provoque une hypooxygénation tissulaire. La guérison de ces plaies est donc très longue et peut demander plusieurs mois. En 2005, on estime à 7% la prévalence des ulcères du pied dans la population diabétique française.

Comment faire un bon examen du pied diabétique ?

L’examen à pour but rechercher s’il y a une plaie ou un risque podologique et de le graduer. Il doit permettre de répondre aux quatre questions suivantes : le patient, a-t-il une perte de sensibilité, a-t-il une artérite, a-t-il des déformations du pied, a t-il des antécédents d’ulcération chronique ayant durée plus de trois mois ou d’amputation.
Cet examen doit avoir lieu un fois par an voir plus, car l’absence de symptôme ne signifie pas absence de pathologie du pied : en effet le patient peut être atteint d’une neuropathie, d’une artérite, voir d’un ulcère cutané, sans manifester la moindre plainte.

La recherche des signes de neuropathie diabétique.

C’est la complication la plus fréquente du diabète puisqu’elle touche 50% des diabétiques après 20 ans de diabète.
Les troubles sensitifs sont les plus caractéristiques. Ils se manifestent par des sensations douloureuses à type de brûlures, de serrements en étau des membres inférieurs, de paresthésies des extrémités à prédominance nocturnes parfois très douloureuses qui peuvent justifier la prescription de traitement morphinique. Il peut s’y associer des dysesthésies avec sensation de pied mort ou de marcher en permanence sur un tapis moelleux. Mais la gravité de la neuropathie diabétique tient à la disparition de la sensibilité à la douleur. Dans ce cas, elle passe souvent inaperçue car le patient ne se plaint d’aucun symptôme.
La présence d’une neuropathie diabétique doit faire orienter le patient vers une équipe spécialisée pour affiner le diagnostic et débuter une prise en charge spécialisée. Il est également important de noter le niveau supérieur des troubles sensitifs : neuropathie en socquette, en chaussette, au genou ou jusqu’à la racine des cuisses, et s’il existe ou non des signes de neuropathie végétative associés.
Les troubles moteurs liés à la neuropathie sont responsables d’une inadéquation du tonus musculaire entre muscles fléchisseurs et extenseurs entraînant un déséquilibre architectural du pied. Il y a création de zones de surpression responsables de plaques de kératose qu’il faut rechercher en regard des têtes métatarsiennes. Elles sont souvent associées à des déformations d’orteils en marteau et des cors pulpaires. Ces zones de pression peuvent être soulagées par le port de semelles correctrices et/ou d’orthèses d’orteil.
Le pied de Charcot représente le stade ultime des déformations secondaires à la neuropathie. Il associe un effondrement de la voûte plantaire, une destruction spontanée des os du tarse, et des déformations des orteils. Ce pied cubique et déformé impose un chaussage sur mesure car il ne peut pas rentrer dans une chaussure de série.
La neuropathie végétative se traduit essentiellement par une sécheresse cutanée, qui génère des zones de kératoses. Elle entraîne, entre autre, des crevasses talonnières assez profondes qui peuvent s’infecter et provoquer des ostéites extensives du calcanéum. Elles doivent être prévenues par l’application de pommade hydratante deux fois par jour.

La recherche des lésions d’artérite.

L’artérite des membres inférieurs est plus diffuse et plus distale chez les diabétiques que chez les non diabétiques. Elle peut se traduire par des signes proximaux classiques associant des souffles artériels sur les trajets fémoraux à une claudication intermittente du mollet. Mais le plus souvent, son évolution clinique est silencieuse.
Il faut savoir rechercher une pâleur et une atrophie cutanées du pied, une dépilation des orteils, des lésions trophiques des ongles. Le symptôme le plus évocateur est la disparition d’un pouls, qui signe l’oblitération artérielle distale.
L’enregistrement de l’indice de pression artérielle systolique cheville (PAS) : bras par un doppler de poche est un examen très utile pour porter le diagnostic d’artérite distale. Un doppler artériel classique des membres bien documenté, reste l’examen complémentaire de choix pour le diagnostic d’artérite, il permet d’évaluer l’intensité de l’infiltration pariétale avant même la disparition clinique d’un pouls et de mettre en place un traitement médical ciblé. Il doit être pratiqué tous les trois ans à titre de dépistage, voir plus s’il y a une artériopathie avérée. L’artériographie des membres inférieurs est indiquée uniquement lorsqu’elle débouche sur un geste vasculaire : dilatation artérielle, pose de stent ou pontage.

La recherche des déformations des pieds.

Le plus souvent il s’agit de déformations constitutionnelles, pied creux, pied plats, hallux valgus aggravées par les troubles du tonus musculaire. Il faut savoir repérer une cambrure plantaire trop prononcée ou absente, des orteils en griffe ou en marteau. Ces déformations sont faciles à caractériser par un bilan podologique associant un examen au podoscope et des clichés de pied de profil en charge. Elles engendrent des zones d’hyperkératoses qui font le lit des ulcérations cutanées.

La recherche des anomalies cutanées et unguéales.

L’examen de la peau et des phanères indispensable chez tous diabétiques permet de repérer les mycoses cutanées fréquentes. Elles se manifestent par des fissures inter orteils et des lésions squameuses. Leur traitement passe par une hygiène irréprochable des pieds et des traitements à base de poudre antifongique.
L’examen des ongles est également primordial, il permet de suspecter la présence de mycose unguéale lorsque l’ongle est épaissit et strié, elle peut coexister avec un périonyxis extensif et une mycose cutanée. L’ongle incarné est également fréquemment retrouvé et doit être traité car la surinfection des bourelets de l’ongle peut s’accompagner de cellulites du pied .
Des ongles déviés, épaissis ou striés sont le témoin de conflits avec la chaussure qu’il faut supprimer par un chaussage adéquat. De même repérer des fissures talonnières, des anomalies du talon d’Achille, autant de lésions qu’il faudra traiter par soins podologiques spécialisés mensuels. Il faut également repérer un hallux valgus, des chevauchements d’orteils et autres déformation non en rapport avec le diabète mais qui peuvent compliquer le chaussage de ces patients.

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