Instabilité de cheville

Comprendre l'instabilité chronique

Une entorse de cheville correspond à une lésion des ligaments latéraux, le plus souvent le ligament talo-fibulaire antérieur. Lorsque la cicatrisation ligamentaire est incomplète ou que la proprioception (le sens de position de l'articulation) n'est pas correctement rééduquée, la cheville perd sa stabilité mécanique et/ou fonctionnelle. On distingue ainsi l'instabilité mécanique, liée à un relâchement effectif des ligaments, de l'instabilité fonctionnelle, liée à un déficit de contrôle neuromusculaire, les deux pouvant coexister chez un même patient.

Symptômes

Les patients décrivent typiquement une sensation d'appréhension ou de dérobement de la cheville, en particulier sur terrain irrégulier ou lors d'une réception après saut. Ces épisodes s'accompagnent parfois de douleurs résiduelles sur le trajet des ligaments latéraux, d'un gonflement récurrent après l'effort, et d'un manque de confiance à la marche ou à la pratique sportive. Les entorses à répétition, parfois pour des traumatismes de plus en plus minimes, sont également évocatrices.

Diagnostic

L'examen clinique recherche une laxité ligamentaire par des tests spécifiques (tiroir antérieur, varus forcé) et évalue le contrôle proprioceptif, notamment par un test d'équilibre unipodal. Des radiographies dynamiques peuvent être demandées pour objectiver la laxité, et une IRM est utile pour rechercher des lésions associées : atteinte cartilagineuse, conflit antérieur de cheville ou pathologie des tendons fibulaires, fréquemment retrouvés en cas d'instabilité ancienne.

Traitement conservateur

La première ligne de traitement reste toujours médicale et rééducative. La kinésithérapie proprioceptive vise à restaurer le contrôle neuromusculaire de la cheville, associée à un travail de renforcement des muscles fibulaires (péroniers), stabilisateurs latéraux de l'articulation. Une orthèse de stabilisation peut être proposée en phase de reprise sportive. Ce traitement conservateur, mené sur plusieurs mois, suffit à stabiliser une large part des patients.

Traitement chirurgical

Lorsque l'instabilité persiste malgré une rééducation bien conduite, une ligamentoplastie peut être proposée. La technique historique en France est l'intervention de Castaing, qui utilise le tendon court fibulaire pour reconstruire les ligaments latéraux déficients. Désormais, la technique de référence est la ligamentoplastie anatomique par voie arthroscopique, qui utilise le tendon du muscle droit interne (i.e. muscle gracile), un des tendons ischio-jambiers, pour reconstruire le ligament talo-fibulaire antérieur et calcanéo-fibulaire

À noter que l'instabilité chronique non traitée expose, à long terme, à une usure prématurée du cartilage pouvant évoluer vers une arthrose de cheville.

Pathologies associées à consulter

Un épisode d'entorse peut également s'associer à une lésion ostéochondrale du dôme talien (LODA). Une instabilité chronique non prise en charge favorise l'apparition d'un conflit antérieur de cheville et peut s'accompagner d'une atteinte des tendons fibulaires, qu'il convient de rechercher systématiquement. Une instabilité ancienne peut également favoriser une ostéochondrite de cheville ou, à un stade avancé, une arthrose de cheville nécessitant une prise en charge dédiée, pouvant aller jusqu'à la pose d'une prothèse de cheville. Lorsqu'une chirurgie est indiquée, elle peut être réalisée selon des techniques percutanées ou mini-invasives, permettant de limiter les cicatrices et la durée de convalescence.