Chirurgie ambulatoire

La chirurgie ambulatoire désigne une organisation des soins telle que l’ensemble des actes opératoires sont réalisés lors d’une hospitalisation de journée sans passer une ou plusieurs nuits dans un service de soins.

Elle suppose bien sûr des règles de sécurité identiques à celles d’une hospitalisation conventionnelle. Tout doit être se faire en quelques heures. Une synchronisation bien supérieure à celle d’une hospitalisation classique est requise de la part de chacun des acteurs.

Le cas de Mme N.

Madame N., 48 ans, consulte son médecin traitant pour des douleurs importantes de son avant-pied, situées en regard du gros orteil. Une “bosse” volumineuse l’empêche de se chausser alors même qu’elle ne porte plus que des baskets larges. Son quotidien est à présent rythmé par ses douleurs qui la font parfois renoncer aux activités qu’elle affectionne tout particulièrement (danse, randonnée,…).

Son médecin traitant évoque alors un hallux valgus, c’est à dire une déformation de l’avant-pied qui fait ressortir sous la peau la tête d’un des os du pied, le 1er métatarsien. Devant l’inefficacité de toutes les mesures pour limiter les symptômes (anti-inflammatoire, port de chaussures larges…), il adresse Mme N. au chirurgien non sans lui prescrire des radiographie d’avant-pied.

En consultation, le chirurgien examine Mme N. et confirme le diagnostic d’hallux valgus. Il lui explique alors les principes de l’intervention adaptée à sa situation, c’est à dire ici la façon dont il envisage de couper les os concernés pour les ré-axer.

Hospitalisation conventionnelle ou chirurgie ambulatoire ?

Le chirurgien pourra proposer une hospitalisation classique. Mme N. est alors hospitalisée la veille et rentre à domicile le lendemain de l’acte chirurgical.
Il pourra aussi l’opérer dans cadre d’une chirurgie ambulatoire. Dans ce cas Mme N. arrive le matin de l’intervention et rentre à domicile le jour même. Cela s’organise en relation avec le médecin traitant qui connaît la patiente depuis longtemps. Il confirme si nécessaire que son environnement de vie et l’aide que pourra lui amener son entourage sont conformes avec la pratique de l’ambulatoire. Il valide que le patient est capable d’observer strictement les prescriptions médicales.
Les conditions particulières d’accueil et de prise en charge exigent une synchronisation parfaite entre les différents acteurs : l’établissement (clinique ou hôpital), le patient, le médecin anesthésiste, et le chirurgien.
De retour chez elle après la chirurgie, Mme N. restera en contact avec l’équipe médicale de façon identique à une hospitalisation classique.
Ce n’est qu’au prix d’une “chorégraphie” parfaite que peut se dérouler l’acte de chirurgie ambulatoire.

Les rôles de chaque acteur

L’Etablissement de Soins.

L’établissement de soin est autorisé par arrêté préfectoral à pratiquer la chirurgie ambulatoire, à condition qu’il respecte une organisation des soins spécifique, dédié à ce type d’activité :

  • Autorisation pour un nombre précis de lits d’ambulatoire
  • Les prestations dispensées en ambulatoire (donc en moins de 12 heures) doivent être identiques à celles d’une hospitalisation classique
  • La structure de chirurgie ambulatoire doit disposer de moyens propres en termes de locaux, matériel et personnel. En revanche le bloc opératoire peut être celui de l’établissement dans lequel se déroule des interventions en hospitalisation conventionnelle
  • La structure de chirurgie ambulatoire est organisée de façon autonome pour
    • accueillir les patients et leurs accompagnants
    • mettre en oeuvre le protocole de soins
    • surveiller les patients en pré et post-opératoire
    • garantir l’hygiène et l’asepsie
    • garantir le respect de l’intimité et de la dignité

La liste des spécialités assurées en chirurgie ambulatoire est fixée de façon précise. Par exemple, la stomatologie, l’ophtalmologie, l’ORL… En orthopédie, la chirurgie ambulatoire concerne le plus souvent les actes d’arthroscopie, de chirurgie du pied et de la main.

Un médecin coordonateur participe à l’organisation du fonctionnement médical de la structure dans le respect des règles professionnelles et déontologiques. Il s’agit habituellement d’un médecin qualifié en anesthésie réanimation.

L’établissement assure la permanence et la continuité des soins en dehors des heures d’ouverture de la structure de chirurgie ambulatoire. Les coordonnés du service de chirurgie ambulatoire sont mentionnées sur le bulletin de sortie du patient. Elles permettent à tout moment de contacter le médecin de permanence.

Les médecins de chirurgie ambulatoire

L’anesthésite
  • La consultation préopératoire : elle se déroule plusieurs jours avant la date de l’intervention. L’anesthésiste prescrit éventuellement un bilan biologique et radiologique plus ou moins complet selon le patient et le type de chirurgie, bilan dont il prend ensuite connaissance.
  • L’anesthésie au bloc opératoire : elle doit être parfaitement efficace mais sans excès dans l’administration des drogues de manière à limiter les effets secondaires susceptibles d’empêcher la sortie du patient quelques heures plus tard. Dans cette optique, le recours de plus en plus large à l’anesthésie locale sensitive exclusive du pied est un atout quasi indispensable.. Pour cela, un anesthésique est administré directement au contact des nerfs concernés . Elle permet non seulement que l’intervention ait lieu sans aucune douleur, mais également que cet effet se prolonge pendant plusieurs heures. Cela laisse le temps d’assurer un relais avec les anti-douleurs oraux classiques.
  • La surveillance post-opératoire : elle est assurée de façon identique à un acte classique. L’anesthésie  locale sensitive exclusive  a permis d’altérer très peu l’état de conscience du patient. Sa durée se prolongeant plusieurs heures après l’intervention permet de mettre en route un traitement antalgique qui sera efficace. La surveillance est donc nettement allégée. L’anesthésiste reste disponible et joignable par le patient après sa sortie.
Le chirurgien
  • Avant l’intervention, il s’assure qu’il soit possible de réaliser en chirurgie ambulatoire le type d’opération prévue chez le patient concerné. A ce stade, le médecin traitant est un interlocuteur privilégié dans la mesure où il connaît le patient, son environnement de vie, et peut ainsi aider à prévoir la faisabilité de l’acte. le chirurgien doit par sa maitrise technique être capable d’opérer en un temps limité, garantie pour la qualité des suites.
  • Le jour de l’opération, l’organisation de l’intervention doit être adaptée à la chirurgie ambulatoire. Le facteur temps est le paramètre le plus important à respecter, afin d’observer la surveillance post-opératoire obligatoire avant la sortie. Cela nécessite donc une parfaite maîtrise technique et une bonne synchronisation avec le médecin anesthésiste.
  • Après l’opération, il contrôle l’état du patient dans sa chambre pour prodiguer les derniers conseils, autoriser le retour à domicile, et doit rester joignable et disponible après la sortie.
Le patient

Le patient est un des acteurs de l’organisation de chirurgie ambulatoire, tout comme l’établissement de soins et l’équipe médico-chirurgicale. A ce titre, il a, comme les autres, des devoirs , qui ne doivent pas être négligés.

Il doit d’abord comprendre que :

  • son intervention n’est pas moins importante sous prétexte qu’elle puisse s’effectuer en chirurgie ambulatoire
  • son intervention nécessite  la même rigueur que si elle était réalisée dans le cadre d’une hospitalisation conventionnelle

Ainsi, on est amené souvent à expliquer au patient qu’un voyage en avion qui ne dure qu’un temps très court exige exactement les mêmes vérifications techniques qu’un vol long courrier sous peine d’un atterrissage un peu précipité…

Le patient doit s’engager :

  • à suivre avec exactitude les prescriptions médicales de l’anesthésiste et du chirurgien,
  • à arriver à l’heure prévue à l’établissement de soins le jour de l’intervention puisque le bon déroulement du programme ambulatoire en dépend
  • à être parfaitement à jeûn depuis minuit la veille
  • à prévoir d’être raccompagné par un proche même si la sortie est assurée par un chauffeur de taxi

Le patient doit être conscient de sa pathologie, de l’acte pratiqué, des complications immédiates possibles. Son entourage doit en être prévenu si le patient n’est pas en mesure de les juger en toute conscience après l’intervention. Il doit s’engager au moindre doute à prévenir l’équipe médicale qui reste disponible. Il doit promettre dans les 24 heures qui suivent l’intervention, de se reposer, de ne pas conduire de véhicule automobile, de ne pas utiliser d’appareil potentiellement dangereux, de ne pas prendre de décision importante, de ne pas signer de contrats, et de ne pas boire d’alcool. Le patient doit donc s’engager à respecter toutes les règles de sortie du service de soins ambulatoire.

En conclusion :

La chirurgie ambulatoire représente une véritable révolution dans la prise en charge des patients. Elle permet de réduire l’ensemble des stress liés à l’hospitalisation, de ne pas sortir le patient de son contexte de vie quotidien, de réaliser des économies considérables au système de santé en supprimant des journées d’hospitalisation.
Cependant, cette chirurgie a de nombreuses contraintes, il faut insister en particulier sur la nécessité d’un professionnalisme et d’une synchronisation parfaite dans l’exécution des tâches des personnels médicaux et paramédicaux, sur une observance rigoureuse par le patient des prescriptions médicales.
Ce n’est que dans ces conditions que cette “chorégraphie complexe” pourra être réalisée.