2 millions de français souffrent du diabète, et 20% d’entre eux présentent des pathologies du pied. Celles–ci constituent un véritable problème économique et humain, menant au désastre que constituent les 8000 amputations annuelles. Le point de départ est souvent une simple ulcération, survenant sur une déformation du pied comme un orteil en griffe ou un hallux valgus, dans une chaussure non adaptée. Il semble utile dans ces conditions d’intervenir avant l’apparition de la neuropathie et l’artériopathie diabétique pour réduire les déformations. Nous proposons pour cela la chirurgie percutanée et mini-invasive.
Au départ une simple ulcération…
Le pied est le siège d’ennuis permanents pour le patient diabétique. Les soins quotidiens, le dépistage des pieds à risque, et l’éducation des patients sont des points fondamentaux pour prévenir les atteintes. L’atteinte neurologique et artérielle du diabétique, ainsi que le risque infectieux doivent rendre l’attention constante, autant sur le pied que sur la chaussure. Il peut s’agir de simples mycoses, en particulier des ongles, ou des espaces entre les orteils. Mais il on peut également constater des atteintes infectieuses beaucoup plus sévères. Celles-ci se soldent par des plaies creusantes et chroniques : les maux perforants plantaires.
Mal perforant plantaire d’un pied diabétique
…peut mener à un désastre
La présence fréquente d’une atteinte neurologique peut rendre la plaie indolore. Celle-ci ne cicatrise pas en raison de l’atteinte artérielle associée, pouvant mener à un désastre : on déplore ainsi près de 8000 amputations par an en France. L’ulcération initiale est liée avant tout à un conflit mécanique. En effet les déformations telles que les orteils en griffe ou en marteaux, l’hallux valgus, associés à la compression d’une chaussure mal adaptée vont conduire à cette ulcération.
Amputation d’un pied diabétique
Une attitude chirurgicale préventive et limitée du pied diabétique
Les déformations du pied diabétique créent des zones d’hyperpression menaçantes, qu’il est peut-être utile de réduire chirurgicalement avant l’apparition d’une neuropathie et d’une artériopathie sévère. En effet, à ce stade, les gestes chirurgicaux sont dangereux. Cette chirurgie préventive doit être raisonnable, s’attachant à ne supprimer que les zones d’hyper-appui. Les localisations les plus fréquentes sont la saillie de la tête métatarsienne dans l’hallux valgus, le « crochet » d’un orteil en griffe, le conflit lié à la Bunionette, ou encore un Quintus varus supraductus. La planification des gestes à réaliser doit être moins ambitieuse que celle de la chirurgie classique qui cherche à corriger l’ensemble de l’architecture du pied.
Depuis quelques années la chirurgie percutanée du pied est assez maîtrisée pour pouvoir proposer la plupart des corrections des déformations de l’avant-pied telle que l’hallux valgus. Cette technique, née aux USA, a été introduite en Espagne, puis en France. Elle consiste à réaliser des gestes chirurgicaux sur les parties molles, et des corrections osseuses (ostéotomies). La grande différence avec la chirurgie classique réside dans le fait que les gestes sont réalisés à travers la peau, par des cicatrices de 2 mm. On utilise pour les parties molles de très fins bistouris semblables à ceux de la chirurgie oculaire, et pour l’os des fraises motorisées, rotatives. On contrôle son geste pendant l’intervention par la radiographie télévisée (fluoroscopie).
Fraisage percutané sous contrôle radiotélévisé
On évite chez le patient diabétique d’implanter du matériel de fixation osseuse. Celle-ci est alors assurée par des petites cales en silicone (orthoplastie), le temps de la consolidation. De pratique difficile, elle nécessite un apprentissage supplémentaire auprès d’experts.
Elle est moins agressive, en raison de la petite taille des cicatrices, et d’une anesthésie locale sensitive pure du pied. Elle se fait en chirurgie ambulatoire, sous contrôle strict de la glycémie
Cette technique réalisée pratiquement sans cicatrices améliore beaucoup la qualité des suites opératoires diabétiques.
Hallux valgus opéré d’un pied diabétique sans fixation osseuse
L’ostéotomie est tenue par une cale en silicone pendant 21 jours
La diminution du risque opératoire du pied diabétique : un atout majeur
La chirurgie percutanée génère moins de douleurs, moins d’œdème post-opératoire, et une récupération plus rapide. Il existe en particulier moins de risques de nécrose et d’infection chez le patient diabétique.
Cela est expliqué par le caractère moins agressif des gestes, et par le choix d’intervenir à un stade où la neuropathie et l’artériopathie sont limitées. Celles-ci sont d’évolution plus ou moins rapides, mais inéluctables, elles ne permettront plus une fois installées, de s’attaquer aux déformations de façon aussi sécurisée.
La fréquence et la gravité des ulcérations des pieds diabétiques justifient que l’on prenne en charge préventivement les déformations responsables. C’est dans ce cadre là que nous proposons la chirurgie percutanée et mini-invasive, qui s’attachera à corriger spécifiquement les déformations les plus menaçantes.
