Conflit antérieur de cheville

Le conflit antérieur de cheville concerne très souvent les sportifs. Il se manifeste par des douleurs localisées en avant de la cheville, sur le cou de pied. Elles se majorent à la pratique du sport et parfois limitent les mobilités en flexion dorsale.

Mécanismes pathologiques du conflit antérieur de cheville

Lors de l’activité sportive, en particulier les sports de ballon, la cheville est sollicitée dans un mouvement de flexion dorsale. Il s’agit du mouvement qui consiste à relever la cheville (comme lorsqu’on relève le pied de la pédale d’accélérateur).

Lors de ces mouvements, parfois extrêmes, le talus (l’os du pied qui s’articule avec le tibia au niveau de la cheville) entre en contact avec le tibia, occasionnant des microtraumatismes répétés. Il s’ensuit une inflammation des parties molles (capsule articulaire et tendons) et/ou une croissance aberrante d’éléments osseux appelés ostéophytes.

Conflit antérieur osseux : radiographie de profil révélant les volumineux ostéophytes en avant du tibia et au col du talus

Conflit antérieur osseux : radiographie de profil révélant les volumineux ostéophytes en avant du tibia et au col du talus

Lorsque le contact se produit directement os contre os, on parle de conflit antérieur osseux. Lorsqu’il se produit par l’intermédiaire des parties molles (enveloppe articulaire…), il porte le nom de conflit antérieur des parties molles.

Il s’agit donc d’une pathologie de microtraumatismes répétés de la cheville dont le risque principal à long terme est l’usure articulaire. Pour cette raison, le conflit antérieur est probablement un mode d’entrée dans l’arthrose de la cheville.

Diagnostic du conflit antérieur de cheville

L’examen clinique

La première étape consiste à examiner la cheville. Le chirurgien essaye de reproduire la douleur en palpant directement le cou de pied, ou en forçant la flexion dorsale de la cheville.
L’impossibilité de s’accroupir est parfois remarquée. Elle correspond à la perte de la flexion dorsale et au contact antérieur douloureux.

Imagerie

Les radiographies sont indispensables, en particulier une incidence de cheville de profil. Elles permettent d’analyser l’aspect de l’articulation et surtout de visualiser les ostéophytes, source du conflit.

Il est utile de préciser l’état du cartilage à l’intérieur de l’articulation par un arthro-scanner. Cet examen consiste à injecter dans l’articulation un liquide qui « moule » le cartilage. Il le fait ainsi apparaître en négatif au scanner permettant une visualisation précise des lésions cartilagineuses.

Conflit antérieur osseux : l'arthroscanner visualise finement l'état du cartilage et les ostéophytes antérieurs

Conflit antérieur osseux : l’arthroscanner visualise finement l’état du cartilage et les ostéophytes antérieurs

Enfin, si un conflit antérieur des parties molles (capsule articulaire et tendons) est suspecté, c’est une IRM qu’il faut demander. Elle visualise l’inflammation, et souvent constate la présence de tissus mous non osseux volumineux faisant obstacle.

Comment éviter la chirurgie pour cause de conflit antérieur de cheville ?

La mesure la moins agressive, la plus efficace, et néanmoins la moins acceptée par les patients est l’arrêt du sport. Il est en effet difficile de convaincre un jeune patient qui consacre plusieurs heures par semaines à son activité physique de la réduire, voire la supprimer.

Le port de talonnettes est parfois efficace, ou de chaussure au talon surélevé ce que les sportifs connaissent sous le nom de “drop”. Le pied est abaissé et le talon surélevé, ce qui éloigne le talus du tibia et supprime le conflit.

Les infiltrations de dérivés cortisonés sont une étape essentielle, notamment lorsqu’il s’agit d’un conflit antérieur des parties molles.
Elles agissent par un puissant effet anti-inflammatoire localisé. Le médicament est injecté dans l’articulation au moyen d’une aiguille introduite à travers la peau éventuellement sous contrôle radiologique.

Il est intéressant de profiter de l’arthroscanner pour injecter le produit au moyen de la même aiguille et ainsi limiter les gestes agressifs.

Dans certains cas, l’infiltration est efficace rapidement et durablement. Il est alors utile de la renouveler lorsque les symptômes réapparaissent. Parfois, son effet est limité ou même inexistant. Le recours à la chirurgie devient alors légitime.

Une infiltration radioguidée de la cheville permet d'injecter la cortisone au contact de la zone douloureuse

Une infiltration radioguidée de la cheville permet d’injecter la cortisone au contact de la zone douloureuse

Traitement chirurgical du conflit antérieur de cheville : l’arthroscopie de cheville

Le traitement chirurgical de référence du conflit antérieur est l’arthroscopie de cheville. Dans cette chirurgie, une caméra et des instruments miniaturisés sont insérés dans l’articulation au travers de deux petits orifices. L’image est diffusée en temps réel sur un écran qui permet au chirurgien de contrôler visuellement les gestes qu’il effectue avec ses instruments.

Lorsqu’il s’agit d’un conflit antérieur des parties molles, le chirurgien supprime les tissus inflammatoires responsables des symptômes.

Dans le cas d’un conflit antérieur osseux, l’opération consiste à fraiser les ostéophytes en avant du tibia et au dos du col du talus. La flexion dorsale de la cheville est ainsi libérée.
Si le conflit antérieur comporte les deux composantes osseuse et parties molles, les deux gestes sont associés.

Enfin, l’intervention s’achève par un état des lieux visuel du cartilage, qui est un élément fondamental du pronostic après l’intervention car le conflit antérieur peut constituer un mode d’entrée dans l’arthrose de la cheville.

Après l’intervention

Cette intervention est pratiquée en chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale sensitive. Le retour à domicile est donc possible le jour même. L’appui est autorisé immédiatement, limité uniquement par la douleur ressentie, et éventuellement soulagé par le port de béquilles. Dans le conflit antérieur osseux, la récupération de la flexion dorsale est immédiate. En général, l’amélioration des douleurs est obtenue dans le mois qui suit.