Chirurgie ambulatoire

La chirurgie ambulatoire désigne une organisation des soins telle que l’acte opératoire soit réalisé lors d’une hospitalisation de journée sans passer sans rester dormir dans le service de soins. Elle suppose des règles de sécurité identiques à celles d’une hospitalisation conventionnelle. Tout doit se faire en quelques heures. Une synchronisation bien supérieure à celle d’une hospitalisation classique est requise de la part des différents acteurs.

Le cas de Mme N.

Madame N., 48 ans, consulte son médecin traitant pour un hallux valgus responsable de douleurs importantes de son avant-pied, situées en regard du gros orteil (hallux). Une « bosse » volumineuse souvent appelée “oignon” l’empêche de se chausser alors même qu’elle ne porte plus que des baskets larges. Son quotidien est à présent rythmé par ses douleurs qui la font parfois renoncer aux activités qu’elle affectionne tout particulièrement (danse, randonnée, …).

Son médecin évoque alors un hallux valgus, c’est-à-dire une déformation de l’avant-pied qui fait ressortir sous la peau la tête d’un os situé à la base du gros orteil, le 1er métatarsien. Devant l’inefficacité des mesures pour limiter les symptômes (anti-inflammatoire, port de chaussures larges…), il adresse Mme N. au chirurgien avec des radiographies de l’avant-pied.

Celui-ci examine Mme N. et confirme le diagnostic. Il lui explique alors les principes de l’intervention adaptée à sa situation, c’est-à-dire ici la façon dont il envisage de ré-axer les os déformés.

Hospitalisation conventionnelle ou chirurgie ambulatoire ?

Le chirurgien propose dans la quasi-totalité des cas une chirurgie ambulatoire. Ainsi Mme N. arrive le matin de l’intervention et rentre à domicile quelques heures après. Cela s’organise en relation avec le médecin traitant qui connaît la patiente depuis longtemps. Il confirme si nécessaire que son environnement de vie et l’aide que pourra lui amener son entourage sont conformes avec la pratique de l’ambulatoire. Il valide la capacité du patient à respecter strictement les prescriptions médicales.

Les conditions particulières d’accueil et de prise en charge exigent une synchronisation parfaite entre les différents acteurs : l’établissement (clinique ou hôpital), le patient, le médecin anesthésiste, et le chirurgien.

De retour chez elle après la chirurgie, Mme N. restera en contact avec l’équipe médicale de façon identique à une hospitalisation classique. Ce n’est qu’au prix d’une « chorégraphie » parfaite que peut se dérouler l’acte de chirurgie ambulatoire.

Les rôles de chaque acteur en chirurgie ambulatoire

L’Établissement de soins

L’établissement de soin est autorisé par arrêté préfectoral à pratiquer la chirurgie ambulatoire, s’il respecte une organisation des soins spécifique, dédié à ce type d’activité. Il s’agit de locaux spécifiques, de matériel, de personnel …

En orthopédie, la chirurgie ambulatoire concerne le plus souvent les actes d’arthroscopie, de chirurgie du pied et de la main.

Un médecin coordonnateur participe à l’organisation du fonctionnement médical de la structure dans le respect des règles professionnelles et déontologiques. Il s’agit habituellement d’un médecin qualifié en anesthésie-réanimation. L’établissement assure la permanence et la continuité des soins en dehors des heures d’ouverture de la structure de chirurgie ambulatoire. Les coordonnées du service de chirurgie ambulatoire sont mentionnées sur le bulletin de sortie du patient. Elles permettent à tout moment de contacter le médecin de permanence.

Les médecins de chirurgie ambulatoire

L’anesthésite

  • La consultation préopératoire se déroule de 30 à 3 jours avant la date de l’intervention. L’anesthésiste prescrit éventuellement un bilan biologique et radiologique. L’anesthésie au bloc opératoire doit être parfaitement efficace mais sans excès dans l’administration des drogues de manière à limiter les effets secondaires susceptibles d’empêcher la sortie du patient quelques heures plus tard. Ainsi le recours de plus en plus large à l’anesthésie locale sensitive exclusive du pied est un atout quasi indispensable. Pour cela, un anesthésique est administré directement au contact des nerfs concernés après avoir simplement sédaté le patient. Elle permet non seulement que l’intervention ait lieu sans aucune douleur, mais également que cet effet se prolonge pendant 15 à 24 heures, voire plus, après l’opération. Cela laisse le temps d’assurer un relais avec les anti-douleurs oraux classiques. Les orteils et la cheville bougent normalement, seule la sensibilité est supprimée, autorisant une marche immédiate.
  • La surveillance post-opératoire est assurée de façon identique à un acte classique. L’anesthésie locale sensitive exclusive permet d’altérer très peu l’état de conscience du patient. Sa durée se prolongeant 15 à 24 heures après l’intervention permet de mettre en route un traitement antalgique qui sera efficace évitant ainsi l’orage douloureux post-opératoire. La surveillance est donc nettement allégée. L’anesthésiste reste disponible et joignable par le patient après sa sortie.

Le chirurgien

  • Avant l’intervention, il s’assure qu’il soit possible de réaliser en chirurgie ambulatoire le type d’opération prévue chez le patient concerné. Ainsi les techniques percutanées et mini-invasives sont particulièrement adaptées à cette prise en charge.
  • Le facteur temps est le paramètre le plus important à respecter, afin d’observer la surveillance post-opératoire obligatoire avant la sortie. Cela nécessite donc une parfaite maîtrise technique et une bonne synchronisation avec le médecin anesthésiste.
  • Après l’opération, il contrôle l’état du patient, prodigue les derniers conseils, autorise le retour à domicile, et doit rester joignable et disponible après la sortie.

Le patient

Le patient est un des acteurs de l’organisation de chirurgie ambulatoire, tout comme l’établissement de soins et l’équipe médico-chirurgicale. A ce titre, il a, comme les autres, des devoirs qui ne doivent pas être négligés. Les notions suivantes doivent être bien assimilées. L’intervention n’est pas moins importante sous prétexte qu’elle puisse s’effectuer en chirurgie ambulatoire. Elle nécessite la même rigueur que dans le cadre d’une hospitalisation conventionnelle. Ainsi, on utilise souvent l’analogie suivante ; un voyage en avion qui ne dure qu’un temps très court exige exactement les mêmes vérifications techniques qu’un vol long courrier sous peine d’un atterrissage un peu précipité…

Il doit s’engager à suivre avec exactitude les prescriptions médicales de l’anesthésiste et du chirurgien. L’heure d’arrivée à l’intervention doit être respectée puisque le bon déroulement du programme ambulatoire en dépend, et le jeûne respecté depuis minuit la veille.

Le patient doit être conscient de sa pathologie, de l’acte pratiqué, et des complications immédiates possibles. Son entourage doit en être prévenu s’il n’est pas en mesure de les juger en toute conscience après l’intervention. L’équipe médicale doit être prévenue au moindre doute. Il doit promettre dans les 24 heures qui suivent l’intervention, de se reposer, de ne pas conduire de véhicule automobile, de ne pas utiliser d’appareil potentiellement dangereux, de ne pas prendre de décision importante, comme signer un contrat, et de ne pas boire d’alcool. Toutes les règles de sortie du service de soins ambulatoire doivent être respectées.

Conclusion

Pour conclure, la chirurgie ambulatoire du pied représente une véritable révolution dans la prise en charge des patients. Elle permet de réduire l’ensemble des stress liés à l’hospitalisation, de ne pas sortir le patient de son contexte de vie quotidien, et de réaliser des économies considérables au système de santé en supprimant des journées d’hospitalisation.

Cependant, cette chirurgie a de nombreuses contraintes. Il faut insister en particulier sur la nécessité d’un professionnalisme et d’une synchronisation parfaite dans l’exécution des tâches des personnels médicaux et paramédicaux, sur une observance rigoureuse par le patient des prescriptions médicales. Ce n’est que dans ces conditions que cette « chorégraphie complexe » pourra être réalisée.