Chirurgie percutanée

Une chirurgie récente en France

Née aux USA, c’est néanmoins en Europe que la chirurgie percutanée a connu un essor important dans les années 2000. Elle a été introduite Espagne puis en France par les chirurgiens du GRECMIP qui l’ont fait connaître à l’ensemble de la communauté médicale pour qu’elle devienne aujourd’hui une technique incontournable de la chirurgie du pied.

Comme pour la chirurgie classique, elle consiste à réaliser des coupes osseuses (ostéotomies) et des gestes chirurgicaux sur les parties molles, mais la grande différence réside dans le fait que les gestes sont réalisés à travers la peau, par des cicatrices minimes. On utilise pour les parties molles de très fins bistouris de quelque millimètres, et pour l’os des fraises motorisées rotatives. Le chirurgien contrôle son geste pendant l’intervention grâce à la radiographie peropératoire, appelée fluoroscopie.

Chirurgie percutanée : contrôle des gestes par la fluoroscopie, solution de radiographie peropératoire à basse irradiation

Chirurgie percutanée : contrôle des gestes par la fluoroscopie, solution de radiographie peropératoire à basse irradiation

Cette technique est de pratique difficile, et nécessite un apprentissage rigoureux auprès d’experts.

Aux yeux des patients cette technique semble moins agressive pour plusieurs raisons : la petite taille des cicatrices presqu’invisibles, sa mise en oeuvre en chirurgie ambulatoire ou encore sous anesthésie locale sensitive exclusive du pied.  Néanmoins elle comporte tout autant de risques que la chirurgie classique, et même davantage entre des mains non expertes.

Quels gestes sont réalisables en chirurgie percutanée ?

Hallux valgus

La première étape consiste en percutané à fraiser l’exostose, à la fraise motorisée sous le contrôle de la fluoroscopie.

Chirurgie percutanée de l'hallux valgus : fraisage de l'exostose

Chirurgie percutanée de l’hallux valgus : fraisage de l’exostose

Puis une ostéotomie percutanée du col du 1er métatarsien (M1) est pratiquée, en gardant une continuité osseuse latérale, selon une direction précise, pour ré-orienter correctement M1 et la surface articulaire de sa tête. L’adducteur de l’hallux est sectionné en percutané permettant de libération la partie latérale de l’articulation métatarso-phalangienne (MTP1). Le temps suivant est l’ostéotomie de varisation percutanée de la 1ère phalange de l’hallux, pour le réaxer. Le dernier temps n’est pas chirurgical à proprement parler mais reste tout aussi important : le pansement. Il maintient les ostéotomies en bonne position si  il a été décidé de ne pas implanter de matériel de fixation osseux. La mise en place d’une vis permet cependant d’assurer une solidité plus importante, et peut se faire également en percutané.L’appui complet est autorisé, sur toute la plante du pied, avec une chaussure à semelle rigide.

Chirurgie percutanée : le pansement postopératoire et une cale siliconée maintiennent les corrections apportées chirurgicalement

Chirurgie percutanée sans vissage  : le pansement postopératoire et une cale siliconée maintiennent les corrections apportées chirurgicalement

Métatarsiens latéraux

Les douleurs sous les têtes des métatarsiens latéraux se traitent par ostéotomie percutanée des cols de telle sorte que les têtes reculent et s’élèvent, ce qui supprime les douleurs d’hyper-appui au sol. L’atteinte du 2ème rayon est la plus fréquente, car, en raison d’un base du deuxième métatarsien (M2) enclavée dans le médio-pied, ce rayon est peu mobile et les contraintes transmises à sa tête importantes.
Lorsqu’une ostéotomie de métatarsien (M2, M3, et/ou M4) est indiquée les recommandations actuelles préconisent d’associer systématiquement une ostéotomie des 3 cols métatarsiens 2, 3 et 4, afin de respecter l’anatomie du pied. En cas de non respect de ces recommandations, le risque est de faire apparaître un transfert de charge, c’est à dire un report d’appui du métatarsien sectionné vers ses voisins, source rapide de douleurs sous les têtes de M3 et M4.

Chirurgie percutanée : ostéotomies percutanées des cols métatarsiens latéraux

Chirurgie percutanée : ostéotomies percutanées des cols métatarsiens latéraux

Les suites opératoires sont considérablement simplifiées en comparaison à la chirurgie classique et la technique de l’ostéotomie de Weil. Comme toujours en chirurgie percutanée, le pansement post-opératoire est capital car il maintient les corrections en bonne position.

Déformation des orteils en griffes

Cette chirurgie comporte plusieurs gestes qui sont associés selon l’indication :

  • La position verticale de la première phalange (P1) par  hyper-extension de le première articulation métatarso-phalangienne (MP1)est corrigée par section du  long extenseur. Une ostéotomie plantaire de P1 peut être associée pour compléter l’abaissement de P1.
  • La flexion fixée (appelée flessum) de l’articulation inter-phalangienne proximale (IPP) est traitée par section percutanée du tendon fléchisseur superficiel (le court fléchisseur), éventuellement associée à une ostéotomie plantaire de P2. L’alternative classique à ciel ouvert est la résection arthroplastique de la tête de la deuxième phalange (P2), voie l’arthrodèse de l’IPP. Il s’agit de bloquer l’articulation par une broche retirée tris semaines après en consultation, sans douleur.
  • Le pansement est capital car il maintient en place les corrections apportées. Il conserve donc P1 en abaissement et l’IPP en extension.

Quels sont les dangers ?

Ces techniques sont reconnues comme étant de réalisation difficile, bien que très séduisantes en apparence. Le danger provient de l’utilisation d’outils et instruments agressifs sans aucun contrôle visuel direct. La gestuelle habituelle de la chirurgie orthopédique est totalement différente. Elle doit être acquise par le chirurgien lors de cours théoriques et pratiques tels que des enseignements sur cadavre.
Devant des solutions chirurgicales affichant des cicatrices de petite taille, la demande du patient doit être analysée. Il ne doit pas s’agir de répondre à une demande esthétique pure, mais de rendre esthétiquement plus acceptable une solution chirurgicale qui répond en premier lieu à des douleurs ou des difficultés de chaussage.
Enfin, le chirurgien doit s’abstenir d’un comportement “marketing”, de “vente” d’une chirurgie à cicatrices minimes, en ambulatoire, sous anesthésie locale. Il s’agit de véritables interventions chirurgicales avec leurs risques et leurs séquelles potentielles lourdes.