Avantages et contraintes d’une intervention de chirurgie sur le mode ambulatoire : en partant d’un exemple, nous vous expliquons le pourquoi et le comment.

La chirurgie ambulatoire représente l’ensemble des actes opératoires qui sont réalisés lors d’une hospitalisation de journée permettant aux patients d’éviter de passer une ou plusieurs nuits dans le service de soins.
Elle nécessite des règles de sécurité identiques à celles de la chirurgie conventionnelle, mais par contre requiert une synchronisation de la participation de chacun des acteurs bien supérieure à celle d’une hospitalisation classique, dans la mesure où tout doit se faire en quelques heures.

Les ennuis de Mme D.

Madame D. , 50 ans, consulte un jour son médecin traitant pour des picotements persistants dans les trois premiers doigts de la main droite, apparues il y a quelques mois et augmentant particulièrement la nuit. Elle est alors obligée de se lever et d’agiter frénétiquement la main pour essayer de les faire disparaître.

Son médecin traitant diagnostique alors un syndrome du CANAL CARPIEN, c’est-à-dire, une compression du nerf médian dans un défilé inextensible lors du passage du nerf au poignet. Il envoit Madame L. faire un enregistrement électrique (électromyogramme) qui confirme le diagnostic.

Par la suite le praticien tente de faire céder les troubles par un traitement contre la douleur et des infiltrations qui soulagent Madame D. mais que de façon passagère. Devant l’inefficacité du traitement il l’adresse alors au chirurgien, qui décide une intervention, classique, consistant à ouvrir pour décomprimer le nerf.

Quelle solution adopter pour cette patiente ?

Le chirurgien pourra alors proposer une hospitalisation classique ou l’on rentre la veille et l’on sort le lendemain de l’acte chirurgical, ou dans le cadre de la CHIRURGIE AMBULATOIRE. Cela consiste en une hospitalisation e journée. Elle se fera en relation avec le médecin traitant qui connaît la patiente depuis longtemps, son environnement de vie, l’aide que pourra éventuellement lui amener son entourage et sa capacité à observer strictement les prescriptions médicales.
Les conditions particulières d’accueil et de prise en charge exigent une synchronisation parfaite entre d’une part l’admission, le comportement du patient, du médecin anesthésiste et du chirurgien : nous y reviendrons.

Après l’intervention, Madame D. rentrera à son domicile, accompagnée, et restera en contact avec l’équipe médicale de façon identique à une hospitalisation classique. Ce n’est qu’au prix d’une « chorégraphie » parfaite que peut se dérouler l’acte de chirurgie ambulatoire.

Voyons maintenant quels sont les devoirs de chacun des acteurs :

Les devoirs de l’Etablissement de Soins.

On ne peut pas opérer ainsi sans respecter des modalités spécifiques et bien définies. Voici les principes généraux de l’organisation médicale de la structure de chirurgie et d’anesthésie ambulatoire, autorisée par arrêt préfectoral.

• Elle est établie pour une capacité définie de lits.
• La structure doit dispenser sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à 12 heures, des prestations identiques à celles habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet.
• La structure de chirurgie doit disposer de moyens propres en locaux, matériel et personnel. Mais elle recourt aux éléments du plateau technique de l’établissement chirurgical dans lequel elle est implantée, en particulier le bloc opératoire.
• Cette structure de chirurgie est organisée de manière à pouvoir de façon autonome :
• assurer l’accueil et le séjour des patients, et des personnes qui les accompagnent,
• organiser et préparer le protocole des soins,
• surveiller les patients en pré et en post-opératoire,
• garantir à chaque patient des conditions d’hygiène et d’aseptie nécessaires ainsi que le respect de son intimité et de sa dignité.

Le secteur d’hébergement, conformément à l’article D.721-31 du Code de la Santé Publique est affecté exclusivement à la chirurgie et à l’anesthésie ambulatoire, et n’est utilisé à aucune autre activité, tandis que le secteur opératoire est commun avec les autres disciplines dont disposent l’établissement.

• La liste des spécialités assurées en chirurgie ambulatoire est fixée de façon précise. Par exemple, la chirurgie orthopédique, l’ophtalmologie, l’ORL, la stomatologie, la pneumologie, la radiologie vasculaire …. Les actes pratiqués en chirurgie ambulatoire le sont également. En matière de CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE, il s’agit le plus souvent d’actes concernant la main, l’arthroscopie du genou, la chirurgie simple du pied.
• Les horaires d’ouverture sont également précis : le secteur d’hébergement est ouvert de 8.00 à 17.00 heures. Par contre, le secteur opératoire à des horaires plus restreints, de 8.30 à 13.00 heures, de manière bien sûr à pouvoir observer une surveillance post-opératoire suffisante avant la sortie du patient.
• Un médecin coordonateur doit être désigné afin de participer à l’organisation générale du fonctionnement médical de la structure dans le respect des règles professionnelles et déontologiques en vigueur. Il s’agit en général d’un médecin qualifié en anesthésie réanimation.
• L’article D.712-32 du Code de la Santé Publique défini également de manière précise la présence et la permanence du personnel médical et para-médical selon un quota dépendant du nombre de lits.
• L’Etablissement de soins doit assurer la permanence et la continuité des soins en dehors des heures d’ouverture de la structure, c’est-à-dire posséder un service d’urgence fonctionnant en permanence, un service de réanimation, un service d’hospitalisation complet de chirurgie, un bloc opératoire avec une salle de réveil, un service d’imagerie, et un laboratoire d’analyses médicales. Les coordonnés du centre d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire ainsi que du service des urgences sont mentionnées sur le bulletin de sortie du patient.

Les devoirs des médecins qui participent à ce programme de chirurgie ambulatoire :

L’anesthésiste

• Le médecin anesthésiste aura vu bien entendu en consultation le patient plusieurs jours avant la date de l’intervention et aura prescrit un bilan biologique et radiologique pré-opératoire plus ou moins complet selon le patient et le type de chirurgie, bilan dont il aura ensuite connaissance.
• Le deuxième devoir du médecin anesthésiste, consiste à endormir le patient de façon parfaitement efficace, mais sans excès dans l’administration des drogues, de manière à pouvoir le réveiller rapidement et ceci sans effets secondaires susceptibles d’empêcher sa sortie quelques heures plus tard. Cela nécessite une bonne habitude de ces techniques et une bonne synchronisation avec le chirurgien.
• Enfin, le troisième devoir du médecin anesthésiste est d’assurer la surveillance du patient en post-opératoire de façon identique à un acte classique et de rester disponible et joignable par le patient après sa sortie.

Le chirurgien

• Il doit d’abord s’assurer auprès du médecin traitant avec lequel il reste en relation, qu’un acte de chirurgie ambulatoire sera éventuellement possible, chez un patient donné. Cet interlocuteur privilégié peut au mieux informer le chirurgien dans la mesure où il connaît sa personnalité et ses réactions possibles, son environnement de vie, et peut prévoir ainsi la faisabilité de l’acte.
• Il doit bien entendu proposer un type d’intervention compatible avec cette chirurgie ambulatoire ; il ne pas s’agir de n’importe quel acte. On se doute bien qu’une prothèse totale de hanche ne pourrait évidemment être réalisée lors d’une hospitalisation d’une journée. Le jour de l’intervention, c’est le facteur temps qui représente le paramètre le plus important à respecter pour le chirurgien. En effet d’une part l’acte opératoire doit être réalisé entre 8.30 et 13.00 heures afin de pouvoir observer une surveillance post-opératoire convenable avant la sortie, et d’autre part l’acte opératoire ne doit pas être trop long de façon à ce que l’anesthésiste ne soit pas obligé d’administrer une quantité importante de drogue. Cela nécessite donc une parfaite maîtrise technique et une bonne synchronisation avec le médecin anesthésiste.
• Enfin comme pour le médecin anesthésiste, le dernier devoir du chirurgien est de contrôler l’état du patient avant sa sortie, comme en hospitalisation conventionnelle et de rester joignable et disponible après sa sortie lorsque celui-ci a rejoint son domicile.

Le patient

Les devoirs, qui ne sont pas les moindres, du dernier acteur, c’est-à-dire le patient lui-même

Celui-ci doit pour commencer, comprendre que :

• son intervention n’est pas moins importante sous prétexte qu’elle puisse s’effectuer en chirurgie ambulatoire
• qu’elle nécessite au moins la même rigueur qu’une chirurgie conventionnelle.

Ainsi, on est amené souvent à expliquer au patient qu’un voyage en avion qui ne dure qu’un temps très court exige exactement les mêmes vérifications techniques qu’un vol long courrier sous peine d’un atterrissage un peu précipité.

Le patient doit s’engager :

• à suivre avec exactitude les prescriptions médicales de l’anesthésiste et du chirurgien,
• à arriver ponctuellement à l’heure à l’établissement de soins le matin de l’intervention puisque les horaires d’ouverture du secteur opératoire sont limités,
• à être parfaitement à jeun depuis minuit la veille
• à prévoir d’être raccompagné à sa sortie par un proche, un chauffeur de taxi ne suffisant pas.

Le patient doit être conscient de sa pathologie, de l’acte pratiqué, des complications immédiates possibles. On doit en prévenir son entourage car il peut ne pas être en mesure de les juger en toute conscience après l’intervention et doit s’engager au moindre doute à prévenir l’équipe médicale qui reste disponible. Il doit promettre dans les 24 heures qui suivent l’intervention, de se reposer, de ne pas conduire de véhicule automobile, de ne pas utiliser d’appareil potentiellement dangereux, de ne pas prendre de décision importante et de ne pas boire d’alcool. Le patient doit donc s’engager à respecter toutes les règles de sortie du service de soins ambulatoire.

En conclusion :

La chirurgie ambulatoire représente une véritable amélioration dans la prise en charge des patients. Elle permet de réduire l’ensemble des stress liés à l’hospitalisation, de ne pas sortir le patient de son contexte de vie quotidien, de réaliser des économies considérables au système de santé en supprimant des journées d’hospitalisation.
Cependant, cette chirurgie a de nombreuses contraintes, il faut insister en particulier sur la nécessité d’un professionnalisme et d’une synchronisation parfaite dans l’exécution des taches des personnels médicaux et paramédicaux, sur une observance rigoureuse du patient des prescriptions médicales.
Ce n’est que dans ces conditions que cette « chorégraphie complexe » pourra être réalisée.

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