Chirurgie mini invasive

La chirurgie mini invasive est le fruit de l’évolution des techniques chirurgicales de l’avant-pied depuis 20 à 30 ans. L’univers des ces techniques se partage en deux grandes sortes qui à la fois s’opposent et se complètent. Historiquement la chirurgie classique, dite « à ciel ouvert » est la plus ancienne. La dernière née est la chirurgie percutanée. Bien que d’allure moderne, celle-ci conserve des inconvénients qui ont amené au développement d’un compromis : la chirurgie mini invasive.

Avantages et limites de la chirurgie percutanée

L’évolution moderne de la chirurgie classique vers la chirurgie percutanée est-elle légitime au titre du fait qu’elle réduit les cicatrices ? Oui car l’agressivité du geste est réduite. Les suites opératoires sont améliorées, l’œdème et douleurs diminués, et elle autorise davantage un pratique en chirurgie ambulatoire. Enfin, élément non négligeable, cela semble être mieux supporté psychologiquement. Oui donc, mais à condition de ne pas faire de concessions sur la qualité des gestes.

La chirurgie percutanée permet-elle de tout faire ? La réponse est non. Certaines déformations ne peuvent être corrigées par une technique purement percutanée. Céder à l’attrait de geste moins agressifs mais insuffisants est une erreur.

Il faut avoir à l’esprit que toutes les déformations du pied même les plus graves peuvent bénéficier de la chirurgie percutanée, mais que que 100% de l’intervention ne pourra pas forcément se faire en percutané. C’est là que se positionne la chirurgie mini-invasive, qui, associée au percutané introduit le concept de chirurgie mixte, publiée dès 2009 dans : Chirurgie mini-invasive et percutanée du pied, sous la direction du Dr Cyrille Cazeau, 2ème édition complétée en 2015.

Chirurgie mini invasive

La chirurgie mini-invasive consiste à réaliser les mêmes corrections que la chirurgie classique mais avec des incisions beaucoup plus petites, de 2 à 3 cm. La place s’ouvre alors de façon naturelle pour une chirurgie mixte, mini invasive et percutanée remplaçant la chirurgie classique. Il est intéressant de constater une évolution récente des idées chez les « jusqu’au-bout-istes » des camps opposés.
D’une part, les promoteurs en France de la chirurgie classique à ciel ouvert restent fidèles à leur technique, mais commencent à intégrer des gestes mini-invasifs ou percutanés dans leur procédures opératoires. Ils réduisent leurs incisions, réalisent des ténotomies percutanées, diminuent leurs ostéosynthèses, en passant de 2 à 1 vis…

D’autre part, les partisans de la chirurgie percutanée commencent à associer à leur pratique des ostéosynthèses percutanées, et sont bien obligés de réaliser des ostéotomies métatarsiennes classiques, en particulier quand les déformations sont trop importantes.
Nous assistons donc probablement à un positionnement du curseur à un juste milieu, celui de la chirurgie mini-invasive.

Résumé des indications

Gestes purement percutanés

• tous les gestes sur les tendonset les enveloppes articulaires
• réaxation du gros orteil, appelée ostéotomie de varisation de l’hallux
• correction d’une déformation modérée du premier métatarsien (metatarsus varus)
• chirurgie des douleurs sous l’avant-pied, appelées métatarsalgies
• déformation des orteils en griffes

Gestes à ciel ouvert indispensables

• correction d’une forte déformation du premier métatarsien (metatarsus varus)
• nécessité mécanique à abaisser la tête du premier métatarisen
• lésions articulaires de la tête du premier métatarsien

Cependant, grâce à des artifices techniques ces gestes à ciel ouvert peuvent être réalisés par des incisions plus petites et avec des coupes osseuses moins étendues mais mécaniquement tout aussi solides : c’est la chirurgie mini invasive.

Cas clinique 1

Ce cas illustre un dossier de chirurgie mini invasive, chez une patiente de 50 ans consultant pour un hallux valgus à grande déformation (metatarsus varus de plus de 16°), associé à des métatarsalgies intenses sous la tête de M2. Ces douleurs d’accompagnent d’une zone d’hyperkératose en regard et d’une déformation du 2ème orteil en griffe. La longueur relative des métatarsiens est normale.

Gestes à ciel ouvert

Une ostéotomie mini-invasive du premier métatarsien de type Chevron est effectuée, à ciel ouvert. Elle associe une effet de valgisation (correction du metatarsus varus) et un effet d’abaissement pour le remettre en charge et limiter l’hyperappui sous M2. Deux vis d’ostéosynthèse ont été nécessaires.

Gestes percutanés

Les techniques de chirurgie percutanée ont permis de réaliser tous les autres gestes : section de l’adducteur, ostéotomie de varisation de l’hallux, ostéotomies des cols de M2 M3 M4 avec recul harmonieux et effet de relèvement, traitement de la griffe par section isolée des parties molles.

Chirurgie mini invasive mixte

L’association des deux types de chirurgie ont ici permis de réduire considérablement les cicatrices, l’aggresivité chirurgicale, tout en respectant le cahiers des charges mécanique indispensable à la réussite. (Notez en particulier la diminution après l’opération de la surface du cor plantaire, spontané, prouvant que la charge mécanique est mieux répartie).

Cas clinique 2

Patient de 50 ans, diabétique nécessitant de l’insuline. Chirurgie mini invasive sur le 1er métatarsien, avec une ostéotomie en chevron. Tout le reste est réalisé en chirurgie percutanée : ostétomie de varisation de la phalange de l’hallux et section du tendon adducteur. (Noter que la section osseuse de la 1ère phalange n’a pas été fixée par une vis, elle est tenue par une cale en silicone confectionnée au 8° jour post-opératoire, à conserver 21 jours). En effet dans ce cas, il a été décidé de ne pas implanter de matériel étranger chez ce patient diabétique pour minimiser les risques d’infection.