Chirurgie mini invasive

La chirurgie mini invasive est le fruit de l’évolution des techniques chirurgicales de l’avant-pied depuis 20 à 30 ans. L’univers des ces techniques se partage en deux grandes sortes qui à la fois s’opposent et se complètent. Historiquement la chirurgie classique, dite « à ciel ouvert » est la plus ancienne. La dernière née est la chirurgie percutanée. Bien que d’allure moderne, celle-ci conserve des inconvénients qui ont amené au développement d’un compromis : la chirurgie mini invasive.

Définition de la chirurgie mini invasive

La chirurgie mini-invasive autorise les mêmes corrections que la chirurgie classique mais avec des incisions beaucoup plus petites, de 2 à 3 cm, permettant précision des gestes et agressivité moindre. La place s’ouvre alors de façon naturelle pour une chirurgie mixte, mini invasive et percutanée remplaçant la chirurgie classique. Il est intéressant de constater une évolution récente des idées chez les « jusqu’au-bout-istes » des camps opposés. Ainsi, les promoteurs en France de la chirurgie classique à ciel ouvert restent fidèles à leur technique, mais commencent à intégrer des gestes mini-invasifs ou percutanés dans leurs procédures opératoires. Ils réduisent leurs incisions, réalisent des ténotomies percutanées, diminuent leurs ostéosynthèses, en passant de 2 à 1 vis…

Chirurgie mini-invasive permettant la même correction qu'à ciel ouvert

Chirurgie mini-invasive permettant la même correction qu’à ciel ouvert

Quant aux partisans de la chirurgie percutanée, ils commencent à associer à leur pratique des techniques mini-invasives pour certaines déformations.

Nous assistons donc probablement à un positionnement du curseur à un juste milieu, celui de la chirurgie mini-invasive.

Cas clinique 1

Chirurgie à ciel ouvert sur le 1er rayon et chirurgie percutanée sur les rayons latéraux

Chirurgie à ciel ouvert sur le 1er rayon et chirurgie percutanée sur les rayons latéraux

Ce cas illustre un dossier de chirurgie mini invasive, chez une patiente de 50 ans consultant pour un hallux valgus à grande déformation (metatarsus varus de plus de 16°), associé à des métatarsalgies intenses sous la tête de M2 (deuxième métatarsien). Ces douleurs d’accompagnent d’une zone d’hyperkératose en regard et d’une déformation du 2ème orteil en griffe. La longueur relative des métatarsiens est normale.

Les gestes à ciel ouvert sont les suivants. Une ostéotomie mini-invasive du premier métatarsien de type Chevron est effectuée, à ciel ouvert. Elle associe un effet de valgisation (correction du metatarsus varus) et un effet d’abaissement pour le remettre en charge et limiter l’hyper-appui sous M2. Deux vis d’ostéosynthèse ont été nécessaires.

On y associe des gestes percutanés. Les techniques de chirurgie percutanée ont permis de réaliser tous les autres gestes : section de l’adducteur, ostéotomie de varisation de l’hallux, ostéotomies des cols de M2 M3 M4 avec recul harmonieux et effet de relèvement, traitement de la griffe par section isolée des parties molles.

L’association des deux types de chirurgie (chirurgie mini invasive mixte) ont ici permis de réduire considérablement les cicatrices, l’agressivité chirurgicale, tout en respectant le cahier des charges mécanique indispensable à la réussite. (Notez en particulier la diminution après l’opération de la surface du cor plantaire, spontané, prouvant que la charge mécanique est mieux répartie).

Cas clinique 2

Chirurgie mini invasive sur le 1er rayon (chevron) et chirurgie percutanée sur les rayons latéraux

Chirurgie mini invasive sur le 1er rayon (chevron) et chirurgie percutanée sur les rayons latéraux

chirurgie mini invasive, aspect postopératoire

chirurgie mini invasive, aspect postopératoire

Le patient a 50 ans, est diabétique et nécessite de l’insuline. Une chirurgie mini invasive pour hallux valgus sur le 1er métatarsien est effectuée, avec une ostéotomie en chevron. Tout le reste est réalisé en chirurgie percutanée : ostétomie de varisation de la phalange de l’hallux et section du tendon adducteur. (Noter que la section osseuse de la 1ère phalange n’a pas été fixée par une vis, elle est tenue par une cale en silicone (orthoplastie) confectionnée au 8° jour post-opératoire, à conserver 21 jours). En effet dans ce cas, il a été décidé de ne pas implanter de matériel étranger chez ce patient diabétique pour minimiser les risques d’infection.