Hallux valgus

Définition

L’hallux valgus est une déformation de l’avant-pied qui concerne le gros orteil (appelé hallux). Celui-ci est dévié vers les autres orteils, entraînant une saillie au bord interne (médial) du pied appelée communément « oignon ».

Causes

De nombreuses causes peuvent expliquer la survenue d’un hallux valgus. Deux d’entre elles sont néanmoins plus fréquentes que les autres.

Facteurs constitutionnels

L’anatomie de l’avant-pied est un des éléments principaux expliquant l’apparition d’un hallux valgus. C’est lorsque le cette anatomie varie de la morphologie habituelle que l’hallux valgus risque de survenir. Quatre variations prépondérantes le favorisent :

• l’excès de longueur du premier métatarsien, dont la fréquence est plus élevée chez les patients atteints
• la surface de l’articulation entre le premier métatarsien et le gros orteils est parfois déviée, ce qui prédispose à la déviation du gros orteil lui-même
• la morphologie de l’avant-pied de type « égyptien », où le gros orteil est plus long que le 2ème
• l’excès de mobilité du premier métatarsien dans son articulation avec le reste du pied rend plus facilement possible la déformation de l’hallux en valgus

Cependant, « facteurs constitutionnels » ne signifie pas nécessairement héréditaires. L’anatomie du pied telle qu’elle est à la naissance (constitutionnelle) n’est pas uniquement la conséquence de transmission génétique (héréditaire) familiale. Des antécédents d’hallux valgus dans la famille, même nombreux, ne sont pas une preuve absolue du caractère héréditaire de l’atteinte.
En effet, des explications mécaniques sont tout aussi fréquentes.

Facteur mécanique acquis : les chaussures

Les chaussures agissent comme un éléments extérieur imposant une contrainte sur le gros orteil. Quel qu’en soit le modèle, elles dévient l’hallux vers les autres orteils, en particulier lorsqu’elles sont à bouts pointus.
Les talons sont également concernés car plus ils sont élevés, plus ils entraînent le pied vers l’avant, là où justement la chaussure est la plus étroite.
D’autres facteurs mécaniques pourraient favoriser la survenue de la déformation mais leur responsabilité est controversée. Il s’agit de l’excès pondéral et du pied plat. Dans les deux cas, l’explication serait l’augmentation des contraintes mécaniques appliquées au pied et au premier métatarsien.

Patients concernés

Le sexe féminin

La très grande majorité des patients atteints sont des femmes. Cela s’explique tout d’abord par l’imprégnation hormonale qui augmente la laxité des ligaments. Comme nous l’avons vu, cela favorise la survenue d’un hallux valgus par excès de mobilité de l’ensemble du premier rayon.
D’autre part, les femmes sont culturellement plus concernées par le port de chaussure à talons et à bouts pointus. A constitution anatomique égale avec celle des hommes, elles ont donc davantage de risque de développer un hallux valgus.

L’âge

Deux grands profils de patients consultent pour un hallux valgus :

• les patients jeunes, vers 25-30 ans, qui sont plus souvent porteurs d’une déformation congénitale
• les patients plus âgés, vers 45-50 ans et parfois davantage, présentent plus fréquemment un hallux valgus acquis, la cause mécanique ayant agi au fil du temps sur leur squelette pour aboutir à la déformation

Conséquences au quotidien

La simple présence d’une déformation de gros orteil ne suffit pas à la considérer comme pathologique. C’est toute la difficulté de savoir à quel moment le patient franchit la limite du normal. Pour cela, il est utile de recenser les conséquences au quotidien de la déformation.

Douleur du gros orteil

La douleur est le maître-symptôme de l’hallux valgus. Elle est localisée en regard du gros orteil et survient lors de l’utilisation prolongée du pied. C’est par exemple le cas des longues randonnées, des sports pratiqués debout ou comportant des sauts, ou tout simplement de la marche quotidienne lorsque l’atteinte a progressé. En principe la douleur diminue au repos, mais il arrive qu’elle survienne de façon anachronique, par exemple la nuit.
Lorsqu’elle est présente au quotidien elle est de nature à poser des difficultés de chaussage insurmontables. Elle retentit même parfois sur la vie sociale des patients qui préfèrent renoncer à la moindre activité nécessitant le port de chaussure.

Bursite

La saillie osseuse au bord interne du pied entre en conflit avec la chaussure. Lorsque le conflit se prolonge, une zone rouge et chaude apparaît, dite « inflammatoire ». Elle est très douloureuse au moindre contact et prend le nom de bursite lorsqu’elle se remplit de liquide. Dans les cas les plus évolués, la bursite se rompt en évacuant un contenu visqueux. Le risque est alors de voir cette bursite s’infecter lorsque les germes de la peau profitent de l’ouverture pour coloniser la cavité.

Douleurs plantaires

Dans certains cas, la douleur ne se limite pas au gros orteil. L’hallux valgus agit mécaniquement en déchargeant le premier métatarsien et en augmentant la charge sous les autres métatarsiens (appelés rayons latéraux). La peau plantaire en regard de ces os réagit en produisant des durillons parfois très épais et étendus. Cela occasionne des douleurs sous l’avant-pied qui éclipsent parfois celle liées à l’hallux valgus.

Difficulté au chaussage

Douleurs et bursite mises à part, les patients rencontrent des difficultés importantes à se chausser. La forme triangulaire de l’avant-pied le rend incompatible avec la plupart des modèles courants et transforme l’achat d’une paire de chaussure en marathon.
Les choix se dirigent progressivement vers un nombre de plus en plus réduit de modèles compatibles. Il en va de même pour les talons dont seules des hauteurs de plus en plus faibles restent tolérables.

La question esthétique

L’avant-pied est à la convergence de deux préoccupations. La première est fonctionnelle et les conséquences de l’hallux valgus décrites plus haut rendent le pied incompatible avec une fonction normale, c’est à dire sans limite ni douleur.
La deuxième est esthétique, qu’il s’agisse du choix de chaussures qui « mettent en valeur » ou tout simplement l’aspect visuel du pied.
Sans ignorer la dimension esthétique, il faut rappeler que la chirurgie orthopédique a pour but de restituer un pied fonctionnel. Une demande purement esthétique ne constitue jamais un motif d’opération.

Eviter l’opération

Choix des chaussures

Pour rendre le pied supportable au quotidien, le choix des chaussuress’oriente vers des modèles adaptés. Les modèles à bouts pointus sont incompatibles avec la largeur du pied. Ils sont à proscrire.
Les talon hauts augmentent les forces mécaniques sous l’avant-pied. Leur hauteur doit donc être limitée à 3cm pour y réduire les contraintes.
Enfin, des chaussures constituées de matériaux souples sont privilégiées pour amoindrir l’expression du conflit avec la saillie osseuse. De même, les modèles comportant des coutures en regard de la saillie sont évitées. Ces coutures constituent des zones d’hyper-rigidité de la chaussure qui aggravent le conflit avec l’hallux valgus.

Semelles orthopédiques

Les semelles orthopédiques peuvent soulager les douleurs articulaires du gros orteil en réduisant l’appui à ce niveau. Il en va de même pour les douleurs sous les métatarsiens latéraux. Les orthèses plantaires répartissent les appuis ce qui soulage les têtes métatarsiennes et ainsi les douleurs.
Cependant elle réduisent l’espace disponible dans la chaussure ce qui peut majorer le conflit avec la saillie osseuse interne.
Parfois elles sont indispensables pour corriger des anomalies sévères de l’architecture du pied comme les pied plats sévères. Sans elles, la chirurgie de l’hallux valgus est exposée à un risque important d’échec ou de récidive.

Décision chirurgicale

L’opération ne peut s’envisager, comme toujours en chirurgie orthopédique, qu’après échec des méthodes simples et peu agressives que l’on a cité.

Critères de décision

Parmi l’ensemble des conséquences de l’hallux valgus citées plus haut, aucune n’est à considérer préférentiellement à une autre. Un seul paramètre est pertinent pour prendre la décision : le handicap quotidien. Qu’il soit de nature professionnel, social, ou personnel, il résume l’état fonctionnel du patient tel que l’hallux valgus le lui impose.
Lorsqu’il vient en consultation, le patient s’attend à ce que le chirurgien prenne la décision. Il n’aurait plus alors qu’à s’y conformer. C’est cependant ignorer que lui seul est en mesure d’évaluer le handicap qu’il ressent.

Critères de non-chirurgie

Dans certaines situations, le chirurgien doit savoir prendre la décision de ne pas opérer le patient.

Chirurgie préventive

Il ne faut pas proposer de chirurgie préventive même si un hallux valgus risque de s’aggraver avec le temps. Un pied sans symptôme fonctionnel est un pied dont l’architecture convient à la fonction. Une intervention chirurgicale transformera cette architecture osseuse et risque de créer des douleurs.
De très rares situations font exception à cette règle. Le diabète est par exemple une maladie chronique susceptible d’entraîner des complications graves de certaines atteintes du pied. Chez ces patients, il est capital de prévenir le danger en proposant une chirurgie préventive.

Chirurgie esthétique du pied

La chirurgie osseuse du pied est un acte majeur dont l’agressivité ne peut pas être mise au service d’un motif esthétique. Au-delà du risque évoqué au précédent paragraphe, les motifs esthétiques sont une source de mécontentement du patient. Son oeil et celui du chirurgien ont un regard différent sur la déformation et le résultat jugé sur un seul critère esthétique pourra déplaire au premier tout en satisfaisant le second.
Le critère esthétique ne doit donc pas être pris en compte isolément. Il ne faut néanmoins pas l’ignorer, et, dans la mesure du possible le préserver si la chirurgie est par ailleurs justifiée.

Objectifs déraisonnables

Le résultat escompté de la chirurgie doit être clairement exposé par le chirurgien. Il s’assure ainsi que le patient poursuit des objectifs réalistes, en particulier en terme de douleurs et de chaussage.
Le mécontentement postopératoire du patient est souvent la conséquence d’un décalage entre ce qu’il espérait et le résultat réel. Le rôle du chirurgien, avant l’opération, est de mettre le patient face aux réalités futures probables et non lui laisser croire faussement que tous ses espoirs se réaliseront.
« Remettrais-je un jour des talons ? Pourrais-je les porter toute la journée ou bien uniquement pour une soirée ? ». Selon le cas, la réponse peut être « oui » ou « jamais ». C’est au chirurgien de faire comprendre au patient, à l’avance, ce qui lui parait possible sans perdre de vue le principal objectif : retrouver un pied fonctionnel, c’est à dire qui marche sans douleurs.

Techniques chirurgicales de l’hallux valgus

Principes de correction

Il existe de nombreuses techniques de correction de l’hallux valgus. Toutes répondent aux mêmes principes de correction. Leurs buts est de corriger les déformations pour répartir harmonieusement les contraintes mécaniques qui s’exercent sur l’avant-pied.
Les ostéotomies sont des sections osseuses que le chirurgien choisit d’appliquer pour ré-orienter les axes du pied. C’est un des piliers de chirurgie de l’hallux valgus moderne, permettant de redresser le 1er métatarsien et supprimer la saillie osseuse.
Des gestes de section ou allongement des « parties molles » peuvent être associés. Ils concernent les tendons, ligaments et enveloppes articulaires qui se sont rétractés au fil des années.
Ces principes de correction très précis sont mis en oeuvre selon des techniques, elles, très diverses. Les ostéotomies peuvent par exemple être pratiquées à la scie motorisée, à l’aide de ciseaux à os, ou sous l’action de fraises rotatives.
Le patient est donc face à un univers chirurgical complexe mêlant techniques et principes chirurgicaux dans lequel il lui est impossible de se retrouver.
Malgré toutes les variantes possibles qui ont toutes pour objet d’obéir aux mêmes principes mécaniques cités plus haut, il semble que deux familles de techniques dominent. Elles répondent à la même logique de fond mais diffèrent par la façon dont le chirurgien accède à l’os et aux parties molles.

La chirurgie classique, « à ciel ouvert »

Cette façon de faire est la plus ancienne et probablement toujours la plus répandue. Le chirurgien accède largement aux structures anatomiques qu’il souhaite corriger. Les incisions cutanées sont de dimension suffisantes pour assurer un contrôle visuel direct sur chaque geste.
Ce type de chirurgie est considérée par leur partisan comme plus complète dans la capacité de résoudre tous les problèmes posés, mais également plus précise dans l’exécution des geste qui sont réalisés sous le contrôle de la vue.
Les ostéotomies réalisés à ciel ouvert sont en majorité de type « Scarf » ou de type « chevron ». Pour fixer les os dans leur nouvelle orientation, du matériel est implanté pendant l’intervention : vis, agrafes, broches. Le plus souvent il n’est pas nécessaire de les retirer car ces implants sont enfouis dans l’os et parfaitement tolérés.

La chirurgie percutanée

Cette modalité chirurgicale a été importée en France et en Europe via l’Espagne au début des années 2000, en provenance des Etats-Unis. Elle consiste à accéder à l’os et aux parties molles au travers d’incisions millimétriques. Les principe de correction sont inchangés, seule la modalité de mise en oeuvre est différente.
Elle requiert l’emploi d’instruments dédiés, spécifiquement développés pour le fraisage de la saillie osseuse, les coupes osseuses, et la section des parties molles. Bien entendu, le contrôle visuel direct est supprimé puisque ces geste sont effectués à travers de très petits orifices. Il est donc remplacé par la radiographie peropératoire à faible irradiation, appelée fluoroscopie.
Une autre particularité de ces techniques est la possibilité de ne pas utiliser de matériel de fixation des coupes osseuses. Il est remplacé par un pansement que le chirurgien confectionne en fin d’intervention avec grand soin. Cela est cependant de moins en moins proposé en raison de la grande stabilité qu’offre la mis en place de petites vis.
Cette chirurgie est parfois considérée comme novatrice car la durée de l’acte opératoire est plus courte, son coût plus faible puisqu’aucun matériel est implanté, et sa réalisation sous anesthésie loco-régionale voire parfois locale pure.
Les suites opératoires immédiates sont plus simples puisque l’agressivité chirurgicale est réduite. Les patients sont séduits par l’effet « marketing » de gestes réalisés en ambulatoire, comportant de faibles douleurs, et aux cicatrices de tailles très réduites.
Toutefois, malgré l’innocuité apparente de ce type de chirurgie, elle est de réalisation technique particulièrement difficile, réservée à des opérateurs spécifiquement formés et entraînés.

Les techniques mixtes de chirurgie mini-invasive et percutanée

L’essor de la chirurgie percutanée s’appuie très certainement sur l’amélioration considérable des suites opératoires. Cela s’explique par une moindre agressivité chirurgicale de gestes nécessitant de moindres décollements.
Cependant, des complications spécifiques liées à cette modalité technique ont été identifiées avec le recul. Elles appellent à la prudence face à des gestes de chirurgie classique à ciel ouvert mieux maîtrisés.
Néanmoins, s’inspirant de cette moindre agressivité chirurgicale issus de la chirurgie percutanée, les techniques à ciel ouvert ont été adaptées pour arriver à un compromis raisonnable: la chirurgie mini-invasive. L’incision est réduite au maximum pour réduire l’agressivité, mais reste suffisante pour assurer un contrôle visuel là où il faisait défaut en chirurgie percutanée.
De même, la stabilité des corrections est assurée par l’utilisation de vis, plutôt que par le pansement. Et cela se fait sans régresser puisque l’appui complet est autorisé d’emblée sur la zone opérée.
Enfin, là où les geste percutanés restent possible sans compromis sur leur fiabilité, ils sont conservés.

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