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Hallux valgus

Hallux valgus

Définition

L’hallux valgus est une déformation de l’avant-pied qui concerne le gros orteil. Celui-ci est dévié vers l’extérieur, entraînant une saillie au bord interne du pied appelée communément « oignon ».

Causes

Deux causes principales sont identifiées :

Facteur constitutionnel héréditaire

Le 1er métatarsien peut participer à la formation de l’hallux valgus lorsque sa morphologie varie de l’anatomie habituelle. Cela concerne d’une part sa longueur qui est très fréquemment augmentée chez les patients porteurs d’un hallux valgus. Dans ce cas, la morphologie de l’avant-pied est souvent de type « egyptien » (gros orteil plus long que le deuxième).
D’autre part, l’articulation entre le 1er métatarsien et le gros orteil peut prédisposer à une déviation de l’orteil par une déviation de sa surface cartilagineuse vers l’extérieur.
Enfin, les ligaments qui unissent le 1er métatarsien au reste du pied sont parfois plus élastiques, se laissant distendre facilement. Le 1er métatarsien est alors instable et facilite (ou rend possible) la déformation de l’hallux en valgus.
Cependant l’hallux valgus est une pathologie fréquente, et le fait que sa mère ou sa tante en soit atteintes n’est pas une preuve absolue de transmission génétique.

Facteur mécanique : les chaussures

Tous les modèles de chaussures qui placent l’avant-pied dans une position de déviation du gros orteil vers l’extérieur sont susceptibles de générer un hallux valgus. C’est notamment le cas des chaussures à bouts pointus qui resserrent l’avant du pied accentuant sa forme triangulaire. Les modèles à talons sont également concernés puisqu’ils font glisser le pied vers l’avant, là justement où la chaussure est la plus étroite.

Patients concernés

Les femmes sont de loin les plus concernées pour plusieurs raisons. L’imprégnation hormonale féminine est un facteur bien connu de laxité ligamentaire (favorisant l’hallux valgus). Les femmes sont également plus sujettes au port de chaussures à bouts pointus et surtout à talon.
En ce qui concerne l’âge de survenue, deux profils sont habituellement rencontrés. Les patients jeunes (environ 25-30 ans) sont souvent porteurs d’une déformation d’origine congénitale. Les patients dits d’âge mur (environ 45-55 ans, voire plus) ont quant à eux un hallux valgus d’origine mécanique, acquis au fil du temps par des chaussures favorisant la déformation.
Enfin, il faut noter des facteurs aggravants, sans qu’il soit possible d’affirmer qu’il sont véritablement à l’origine de l’hallux valgus : excès pondéral et morphologie en pied plat.

Conséquences au quotidien

Douleur

La douleur est le symptôme maître de l’hallux valgus. Elle peut être présente au quotidien et poser de véritables problèmes insurmontables de chaussage, avec de fréquentes conséquences sur la vie sociale des patients.

Bursite

Hallux valgus - BursiteLes douleurs peuvent être liées d’une part au conflit direct de la saillie osseuse contre la chaussure. Une zone rouge, chaude et très douloureuse au moindre contact, appelée bursite, apparaît au bord interne de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil.
La déformation articulaire elle-même peut être une cause de douleurs. La déviation place l’articulation dans un mode de fonctionnement anormal aboutissant à long terme à une usure, source de douleurs.
Enfin, dans le cadre d’un hallux valgus, les rayons latéraux subissent un excès de charge comme en témoigne les callosités plantaires localisée précisément sous les têtes des métatarsiens (illustration), et qui se traduit par des douleurs sous l’avant-pied, voire une rétraction en griffe des orteils.

Difficulté au chaussage

Hallux valgus - Transfert de charge
Douleur de bursite mise à part, la difficulté au chaussage est liée directement à la forme triangulaire de l’avant-pied et en particulier à la saillie excessive de l’ « oignon ».
Les patients, très majoritairement des femmes, se plaignent également de la difficulté à porter des chaussures à talons qui majorent les douleurs. La hauteur des talons est progressivement réduite spontanément par les patientes qui y trouvent un moyen efficace de diminuer leurs symptômes.

La question esthétique

Dans le cadre de l’hallux valgus, la chirurgie orthopédique a pour objet la restitution de l’état fonctionnel du pied. Il est indéniable que certaines consultations sont motivées par des demandes esthétiques. Bien qu’il faille en tenir compte sans l’ignorer, une demande purement esthétique ne doit jamais constituer en lui seul un motif d’intervention.

Moyen non chirurgicaux pour éviter l’opération

Choix des chaussures

Hallux valgus - Adaptation du chaussageHallux valgus - Adaptation du chaussage
Le choix des chaussures est important pour ne pas aggraver la situation. La largeur du pied doit être respectée, ce qui fait proscrire les modèles à bout pointu, à moins que le rétrécissement de la chaussure se produise au-delà de l’avant du pied. La hauteur des talons doit être limitée à 3 cm afin de limiter les hyper-appuis. Enfin, la chaussure doit être constituée de matériaux souples pour ne pas rentrer en conflit avec l’ « oignon » et d’éventuelles griffes d’orteils.

Excès pondéral

L’excès pondéral est à éviter pour ne pas aggraver l’effondrement de la voûte plantaire et ainsi l’élargissement de l’avant-pied.

Pied plat

Hallux valgus - Pied plat valgusLe pied plat doit impérativement être corrigé par des semelles orthopédiques à faire réaliser sur mesure par un podologue. En effet, le pied plat s’accompagne d’un effondrement progressif de la voûte plantaire ce qui surcharge le 1er rayon. Ainsi, la déformation en valgus de l’hallux s’aggrave et l’articulation devient de pus en plus douloureuse.

Orthèses en silicone

Les orthèses en silicone portées en particulier la nuit pour maintenir l’orteil droit ne sont pas efficaces.

Décision chirurgicale

L’opération ne peut s’envisager, comme toujours en chirurgie orthopédique, qu’après échec des méthodes simples et peu agressives que l’on a cité.

Le seul paramètre à évaluer est le retentissement de l’hallux valgus en terme de handicap personnel, professionnel, ou social. A ce titre, la douleur et les difficultés au chaussage constituent non seulement un handicap personnel, mais parfois également un handicap professionnel lorsque par exemple le patient se voit imposer le port de chaussures de sécurité qu’il ne supporte plus.

Il ne faut pas proposer de chirurgie préventive même si un hallux valgus risque de s’aggraver avec le temps, car l’acte chirurgical sur un pied indolore risque au contraire de créer des douleurs : le patient sera alors mécontent. Rares sont les exceptions à cette règle. A titre d’exemple, le diabète est une maladie chronique susceptible d’entraîner de graves complications devant des atteintes du pied, en principe banales chez les patients non diabétiques. Ces atteintes constituent donc un danger pour ces patients, et la chirurgie à titre préventif prend évidemment tout son sens.

L’aspect esthétique doit être pris en considération, mais ne peut pas être en lui-même de façon isolée une raison d’être opéré.

Des objectifs réalistes doivent être clairement exposés par le chirurgien.
Il faut en particulier être très précis sur ce que le patient peut espérer, en matière de douleur mais également de chaussage. Il est probable que le mécontentement post-opératoire des patients soit souvent lié au décalage entre ce que le patient a espéré, et la réalité future. C’est au chirurgien de faire exprimer clairement ce que le patient souhaite en terme de résultats, et de lui répondre clairement en terme de faisabilité. A la question : « Remettrais-je des escarpins un jour ? Cela sera-t-il possible en journée ou seulement quelques heures en soirée ? ». La réponse va de : « oui » à « jamais ». C’est alors au chirurgien de préciser les objectifs qui lui paraissent réalisables, comme par exemple celui de ne simplement plus avoir mal dans des chaussures normales du commerce tout au long de sa journée de travail.
C’est alors au patient de prendre sa décision en fonction d’une situation réaliste post-opératoire qu’on lui a décrit.

Principes chirurgicaux

Les techniques sont variées alors que les principes sont simples, consistant à corriger les déformations pour répartir plus harmonieusement les contraintes sur l’avant-pied. Quelle que soit la technique employée, ces principes sont respectés.
Le chirurgien peut avoir recours à des ostéotomies, c’est-à-dire des sections osseuses, pour ré-orienter les axes du pied ; c’est principalement ce qui est réalisé au gros orteil et au 1er métatarsien. Ainsi, la saillie osseuse est directement supprimée.
Des gestes de section ou allongement des « parties molles » peuvent être associés ; cela concerne les tendons, ligaments et enveloppes articulaires qui se sont rétractés au fil des années.
Pour mettre en œuvre ces gestes chirurgicaux, de très nombreux procédés existent. A titre d’exemple, les ostéotomies peuvent être pratiquées à la scie motorisée ou à l’aide de ciseaux à os ; des sections tendineux à l’aide d’un bistouri spécifique ou au moyen de ciseaux classiques.
Dans ce contexte, le patient se perd dans un univers de détails qu’il ne peut pas juger car il n’en maîtrise pas les implications techniques.
Malgré toutes les variantes possibles qui ont toutes pour objet d’obéir aux mêmes principes mécaniques cités plus haut, il semble que deux familles de techniques dominent. Elles répondent à la même logique de fond, se pratiquent en tous cas avec un contrôle radiographique pendant l’opération, mais diffèrent par la façon dont le chirurgien accède à l’os et aux parties molles.

La chirurgie classique, « à ciel ouvert »

La première façon de faire est la plus répandue. Elle consiste à accéder aux structures à opérer par le biais d’incisions de dimensions suffisantes pour assurer un contrôle visuel des gestes à réaliser (lien sur DIAPORAMA 1 dans le fichier « Généralités sur l’avant-pied »). Les cicatrices se situent au bord interne et au-dessus du pied.
Les partisans de ces techniques les considèrent plus complètes dans la résolution des différents problèmes posés par le pied du patient et plus précises dans l’exécution des gestes que l’on a décidés.
Deux types d’ostéotomies réalisées à ciel ouvert sont majoritaires : le « scarf » et le « chevron ». Pour fixer les os dans leur nouvelle orientation, on implante des vis, agrafes ou des broches en métal qui ne seront pas retirées car elles sont bien tolérées. Il s’y associe toujours des gestes d’allongement ou de sections cités plus haut.

La chirurgie percutanée

Depuis près de 10 ans introduit en France un mode chirurgical original, venant des USA, passant par l’Espagne. Il s’agit de la chirurgie percutanée (lien sur DIAPORAMA 2 dans le fichier « Généralités sur l’avant-pied »), qui consiste à accéder aux structures à opérer au travers d’incisions millimétriques.
Les principes sont identiques à ceux de la chirurgie classique à ciel ouvert. L’emploi d’instruments adaptés permet le fraisage de la saillie osseuse, la réalisation de coupes osseuses, la section des parties molles, sous le contrôle de la radiographie pendant l’intervention. En revanche, les techniques percutanées n’utilisent pas de matériel (broches, vis, agrafes) pour fixer les corrections apportées.
Les chirurgiens qui pratiquent cette chirurgie la considèrent comme novatrice car la durée de la chirurgie est plus courte, son coût plus faible en absence de matériel à implanter. Les suites opératoires sont plus simples pour les patients avec de moindres douleurs mais également un effet « marketing » lié à la taille des cicatrices.
Comme toujours en chirurgie, des complications sont possibles, tout comme à ciel ouvert.
Toutefois, il s’agit de gestes techniquement difficiles, réservés à des chirurgiens spécifiquement formés et entrainés. En effet sectionner des os sans le contrôle de la vue nécessite une expertise certaine. Le patient ne doit pas se laisser séduire par une innocuité apparente, renforcée par le caractère local de l’anesthésie, le séjour de quelques heures à l’hôpital (ou à la clinique), l’absence de cicatrices, de douleur, d’œdème… Cette attitude de la part d’un chirurgien serait malhonnête, et constituerait plus un acte de vente forcée, qu’une attitude médicale raisonnée.

La chirurgie mixte mini-invasive et percutanée

L’essor de la chirurgie percutanée lors des 10 dernières années répond avant tout à une amélioration considérable des suites opératoires pour le patient. Selon l’hypothèse avancée pour l’expliquer, il semble que les gestes pratiqués à travers la peau provoquent de moindres décollements et sont moins traumatisant pour les tissus mous. Cependant, les complications spécifiques liées à ce type de chirurgie appellent à la prudence face à une chirurgie classique dont les gestes chirurgicaux et les suites opératoires sont mieux maîtrisés.
S’inspirant des objectifs de moindre « agressivité » tissulaire issus de la chirurgie percutanée, les techniques de chirurgie classique à ciel ouvert ont pu être adaptées pour arriver à un compromis raisonnable : la chirurgie mini-invasive. L’incision est réduite au maximum, mais reste suffisante à un contrôle visuel des gestes osseux les plus importants. L’utilisation de vis pour fixer les corrections assure une stabilité suffisante pour permettre la marche d’emblée en plein appui. Enfin, les gestes percutanés les plus simples et les plus fiables sont conservés.

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