L’hallux valgus est une déformation de l’avant-pied fréquente qui concerne le plus souvent les femmes. Le gros orteil est dévié vers l’extérieur, s’accompagne d’une saillie appelée « oignon », douloureuse et rentrant en conflit avec la chaussure.

Quelles sont les causes ?

Le facteur héréditaire est indéniable, il concerne par exemple l’orientation pathologique de l’os situé juste derrière le gros orteil (1er métatarsien). C’est d’ailleurs l’orientation inversée de ces os qui est responsable d’une angulation, d’une crosse faisant saillie sous la peau.

Il peut s’agir également simplement de la longueur du gros orteil dépassant ses voisins et alors naturellement couché sur le côté dans la chaussure : c’est « le pied Egyptien ».

Cependant l’hallux valgus est une pathologie fréquente, et le fait que sa mère ou sa tante en soit atteintes n’est pas une preuve absolue de transmission génétique.

Les femmes sont de loin les plus concernées pour plusieurs raisons. L’articulation à la base du gros orteil est anatomiquement peu stable, et la laxité ligamentaire féminine favorise sa déviation. Les chaussures à bout pointu resserrent l’avant du pied accentuant sa forme triangulaire. Quant aux talons, ils font glisser le pied vers l’avant, là justement où la chaussure est la plus étroite.

Quelles sont les conséquences au quotidien ?

La douleur est le symptôme maître de l’hallux valgus. Elle peut gâcher la vie des patientes au quotidien, poser des problèmes insurmontables de chaussage, supprimer toute envie de sortir et de se faire belle.

Ces douleurs sont liées au conflit direct de la saillie osseuse (bursite) contre la chaussure, à la déformation articulaire elle-même, aux conséquences sur les orteils voisins qui subissent un excès de charge, se traduisant par des douleurs sous l’avant-pied, voire des rétractions en griffe.

La difficulté au chaussage est bien entendu liée directement aux douleurs, à la forme triangulaire de l’avant-pied, et à la saillie excessive de « l’oignon »

L’aspect esthétique est bien sûr à prendre en compte mais ne doit jamais constituer en lui seul une demande d’intervention.

Quels sont le moyens d’éviter ou de retarder la chirurgie ?

Le choix des chaussures est important pour ne pas aggraver la situation. Un bout pointu est à éviter, ou alors présent alors au-delà de l’avant du pied. Un talon de 3 cm au maximum est tolérable. La chaussure doit être constituée de matériaux souples pour ne pas rentrer en conflit avec l’ « oignon » et d’éventuelles griffes d’orteils.

L’excès pondéral est à éviter pour ne pas aggraver l’effondrement de la voûte plantaire et ainsi l’élargissement de l’avant-pied.

Le pied plat doit impérativement être corrigé par des semelle orthopédiques à faire chez un podologue, car ce pied plat a le tort de faire porter le poids du corps vers le gros orteil et en aggraver ainsi la déviation.

Les orthèses en silicone portées en particulier la nuit pour maintenir l’orteil droit ne sont pas efficaces.

Quand faut-il se faire opérer ? 

L’opération ne peut s’envisager, comme toujours en chirurgie orthopédique, qu’après échec des méthodes simples et peu agressives que l’on a cité.

La douleur et ses conséquences sur le chaussage sont les seuls éléments à prendre en compte pour une intervention, en dehors de cas particuliers comme le diabète par exemple.

Il ne faut pas proposer de chirurgie préventive même si un hallux valgus risque de s’aggraver avec le temps, car l’acte chirurgical sur un pied indolore risque au contraire de créer des douleurs : le patient sera alors mécontent.

L’aspect esthétique doit être pris en considération, mais ne peut pas être en lui-même de façon isolée une raison d’être opéré.

Des objectifs réalistes doivent être clairement exposés par le chirurgien.
Il faut en particulier être très précis sur ce que le patient peut espérer, en matière de douleur mais également de chaussage. Il est probable que le mécontentement post-opératoire des patients soit souvent lié au décalage entre ce que le patient a espéré, et la réalité future. C’est au chirurgien de faire exprimer clairement ce que le patient souhaite en terme de résultats, et de lui répondre clairement en terme de faisabilité. A la question : remettrais-je des escarpins un jour ? Cela sera-t-il possible en journée ou seulement quelques heures en soirée ? La réponse va de : oui à jamais, c’est alors au chirurgien de préciser les objectifs qui peuvent être simplement de ne plus avoir mal dans des chaussures normales du commerce tout au long de sa journée de travail.
C’est alors au patient de prendre sa décision en fonction d’une situation réaliste post-opératoire qu’on lui a décrit.

Quels sont les principes de la chirurgie ?

Les principes sont simples, les techniques plus variées.
Les douleurs étant liées aux déformations du pied, qui génèrent des excès de contraintes mécaniques, le principe est de supprimer ces déformations et de répartir plus harmonieusement les contraintes. Pour cela on peut faire des ostéotomies, c’est-à-dire des sections osseuses, pour les orienter plus dans l’axe du pied : c’est ce que l’on fait principalement pour le gros orteil et son métatarsien. On supprime directement la saillie osseuse. On y associe des gestes de section ou d’allongement des tendons, ligaments et enveloppes articulaires qui se sont rétractés au fil des années. Quelle que soit la technique, ces principes sont respectés. Pour le reste, le patient est perdu dans un univers cauchemardesque de détails pour lesquels il n’a pas la clef pour pouvoir au préalable en juger. Malgré toutes les variantes possibles il semble que deux familles de techniques différentes dominent la pratique, que nous allons vous expliquer. Lorsque le gros orteil n’assure plus correctement sa fonction d’appui, des orteils en griffe peuvent alors apparaître, qu’il faut traiter également.

Les deux familles de techniques actuellement utilisées :

On insiste d’emblée sur le fait que ces deux techniques obéissent aux mêmes principes mécaniques cités au dessus donc à la même logique de fond, raison pour laquelle on peut les mélanger au cours d’une même intervention. Des radiographies sont nécessaires dans tous les cas.

La chirurgie classique,  » à ciel ouvert « 

La première façon de faire est la plus répandue, la plus complète dans la résolution des différents problèmes posés par le pied du patient, la plus précise dans l’exécution des gestes que l’on a décidé. Il s’agit des techniques d’ostéotomies de réaxation des os que l’on fait par des cicatrices classiques (lien sur DIAPORAMA 1 dans le fichier « Généralités sur l’avant-pied »)sur le bord interne et au dessus du pied. Les deux façons de faire les plus répandues sont l’ostéotomie dite de Scarf et le Chevron. Pour fixer les os dans leur nouvelle orientation, on implante des vis, agrafes ou des broches en métal qui ne seront pas retirées car elles sont bien tolérées. Il s’y associe toujours des gestes d’allongement ou de sections cités plus haut.
Ces gestes réalisés sur l’os lui-même, ont débuté en France, de manière courante, récemment, il y a 15 à 20 ans.

La chirurgie percutanée

Depuis quelques années a été introduit en France un mode chirurgical original, venant des USA, passant par l’Espagne. Il s’agit de la chirurgie mini-invasive ou per-cutanée (lien sur DIAPORAMA 2 dans le fichier « Généralités sur l’avant-pied »). Les principes sont à peu près les mêmes. Le chirurgien fraise la saillie osseuse à travers la peau par des mini incisions, sectionne l’os de la même façon pour le réaxer, et pratique des gestes de section et d’allongement. On n’implante pas de vis, d’agrafe ou de broche métallique. Des radiographies et un plan pré-opératoire sont également nécessaires.
Cette technique est très utile, donnant des suites opératoires plus simples pour le patient, mais les complications sont possibles comme pour les techniques classiques. Il s’agit de gestes difficiles, devant être réservés à des chirurgiens connaissant les techniques classiques et ayant eu en plus un apprentissage pratique spécifique : en effet sectionner des os sans le contrôle de la vue nécessite une expertise. Il faut savoir également que cette chirurgie ne peut pas guérir tous les cas, que le chirurgien peut alors combiner pour le même pied les deux techniques.
Il faut que le patient reste très vigilant lorsqu’on lui propose une intervention de ce type, et ne pas se laisser séduire par une innocuité apparente, renforcée par le caractère local de l’anesthésie, le séjour de quelques heures en clinique, l’absence de cicatrices, de douleur d’œdème… Cette attitude de la part d’un chirurgien serait malhonnête, et constituerait plus un acte de vente forcée, qu’une attitude médicale raisonnée.

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